(timbro di accettazione Prefettura) per il tramite del Prefetto di. _L_ sottoscritt_ (cognome) da (paternità)

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1 MODELLO A (timbro di accettazione Prefettura) (bollo) Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 ISTANZA ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE Al Signor Ministro dell Interno per il tramite del Prefetto di L_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / a (città) (Stato) da (paternità) e da (maternità: indicare cognome da nubile e nome della madre) cittadin (indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia) residente a (città) prov. via n. dal / / di stato civile coniugato con cittadin_ italian_ in data / / (coniugato/a-vedovo/a-stato libero) atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ) conseguito in (indicare lo Stato) presso (solo in caso di laurea, indicare l Università)

2 di professione 1) (indicare una delle professioni come riportate in nota) (1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. Universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente,altro. in possesso di regolare permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data / / per il seguente motivo con validità fino al / / eventuali indirizzi all estero a partire dall età di 14 anni: 1)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 2(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 3) (Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l Italia: primo ingresso in Italia in data / / - prima uscita dall Italia / / successivo ingresso in Italia in data / / - successiva uscita dall Italia in data / / ultimo rientro in Italia in data / / CHIEDE di acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge.

3 AUTOCERTIFICAZIONE (*) Al riguardo, _l_ sottoscritt_ (cognome) (nome) rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000, concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa È consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitat D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (*)Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell'istanza, le relative informazioni verranno acquisite d'ufficio ai sensi dell'art. 43 del D.P.R. n. 445/2000, previa indicazione da parte dell'interessato dell'amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti. DICHIARA 1. di essere iscritto nei registri dell anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di a decorrere dal / / al seguente indirizzo, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_ sottoelencat_ a seguent_ Indirizz ; 1) (città, via e numero civico) 2) (città, via e numero civico) 3) (città, via e numero civico) 4) (città, via e numero civico) 2. che il proprio nucleo familiare è così composto: coniuge figlio figlio

4 figlio figlio altri familiari (indicare il grado di parentela) 3. Relativa alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì: di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento); di aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento) (1); di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (2; (1): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: (2): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale: 4. SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL'UNIONE EUROPEA di non aver riportato condanne penali all estero; di aver riportato condanne penali all estero (2); (2): indicare l Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: 6. Dichiara di autorizzare le competenti autorità del prorpio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità diplomatiche o consolari italiane accreditate presso quello Stato. Data / / FIRMA (sottoscrivere anche nel caso in cui il modello venga utilizzato come mera istanza)

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALL ATTO DI NOTORIETA _l_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / (città) (Stato) residente a (città) prov. via n. in sostituzione del certificato relativo alla cittadinanza italiana del coniuge richiesto per il procedimento di acquisto della cittadinanza italiana attivato ai sensi dell art. 5 della legge 5 febbraio 1992 n. 91, rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000, concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. È consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitat D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA che il proprio coniuge (cognome e nome) sesso (M/F) - nat_ il (data di nascita) / / a (città) (Stato) residente a (città) prov. Stato via n. è cittadino italiano; e che nei primi sei mesi di matrimonio non vi è stato scioglimento, annullamento o cessazione degli effetti civili e non è intervenuta separazione legale. Data / / FIRMA (sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l istanza ovvero da sottoscrivere ed inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità)

6 ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER L ISTANZA DI NATURALIZZAZIONE ITALIANA EX ART. 5 LEGGE 91/92 DOCUMENTI RICHIESTI ALL INTERESSATO 1) CERTIFICATO DI NASCITA del Paese di origine, completo di tutte le generalità, legalizzato presso l Ambasciata o il Consolato italiano all estero e munito di traduzione ufficiale in lingua italiana. Per i Paesi che aderiscono a convenzioni internazionali, la legalizzazione viene effettuata con timbro APOSTILLE presso il competente Ministero all estero; 2) CERTIFICATI PENALI del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza relativi ai procedimenti penali, legalizzati presso l Ambasciata o il Consolato italiano all estero e muniti di traduzione ufficiale in lingua italiana. Per i Paesi che aderiscono a convenzioni internazionali, la legalizzazione viene effettuata con timbro APOSTILLE presso il competente Ministero all estero; 3) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa alla cittadinanza italiana del coniuge (allegata al modulo); 4) Fotocopia del permesso o carta di soggiorno in corso di validità; 5) Fotocopia di un documento d identità (passaporto) in corso di validità. Nel caso di documentata impossibilità (stato di guerra, distruzione degli uffici anagrafici in seguito a calamità)i certificati di cui ai punti 1) e 2) possono essere sostituiti da apposite attestazioni rilasciate dall Autorità diplomatica o Consolare del Paese d origine, debitamente tradotta in forma ufficiale e legalizzata presso il competente ufficio della Prefettura. Tale dichiarazione consolare è necessaria anche quando le generalità indicate sul certificato di nascita sono diverse da quelle riportate negli altri documenti (in seguite per esempio, a sostituzione del cognome di nascita con quello del marito, come previsto dalla normativa di alcuni stati esteri, oppure in seguito a semplice errore) con la precisazione che i due cognomi corrispondono alla medesima persona e con l ulteriore indicazione delle effettive generalità secondo l ordinamento del Paese straniero. MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA Le domande vanno consegnate o inviate al seguente indirizzo: PREFETTURA DI BRESCIA P.zza Paolo VI, Brescia tel fax pref.prefbrescia@interbusiness.it La domanda e la documentazione allegata devono essere presentate in 3 copie di cui: n. 1 ORIGINALE con allegati i documenti esteri in originale e completa di 1 marca da bollo da 14,62 n. 2 FOTOCOPIE della domanda completa di tutta la documentazione ( facendo attenzione che siano visibili tutti i timbri dei documenti) (n. 1 FOTOCOPIA in più può essere utilizzata dall interessato come ricevuta) SI SOTTOLINEA LA NECESSITA DI COMPILARE IN MODO COMPLETO E PRECISO IL MODULO DI DOMANDA IN PARTICOLARE LA PARTE RELATIVA ALL AUTOCERTIFICAZIONE PER NON INCORRERE NELLE SANZIONI PREVISTE DALLA LEGGE PER LE DICHIARAZIONI NON CORRISPONDENTI A VERITA.