OSSERVATORIO MICROBIOLOGICO
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- Daniella Ferri
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1 Presidio Ospedaliero di Ravenna Dipartimento di Patologia e di Medicina Trasfusionale Servizio di Laboratorio Analisi Responsabile: Dott.ssa Franca Benini OSSERVATORIO MICROBIOLOGICO Campioni esterni Triennio A cura di F.Benini, S.Laghi, M.F.Pedna, C.Sgarzani, M.Visani Viale Randi, Ravenna (RA) - tel. 544/ fax 544/ sito web - e.mail ra.labanalisi@ausl.ra.it
2 Azienda USL Ravenna OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO TRIENNIO (relativo agli utenti AMBULATORIALI di Ravenna Faenza - Lugo) Obiettivi di un sistema di sorveglianza microbiologico:! conoscere la tipologia dei germi responsabili di infezione! quantificare i livelli di antibiotico resistenza! monitorare i loro trend temporali I dati ottenuti possono essere utilizzati per:! effettuare confronti con altri contesti nazionali e internazionali! formulare indicazioni per la terapia empirica delle infezioni in ambito comunitario e ospedaliero! tentare di correlare i livelli di resistenza con i dati di consumo degli antibiotici! valutare l efficacia degli interventi mirati al contenimento / riduzione delle resistenze Negli ultimi anni si è raggiunta una maggiore consapevolezza sulla gravità del fenomeno della antibiotico resistenza che, pur non essendo nuovo, appare oggi più pericoloso per la sua rapida diffusione e le crescenti difficoltà che si registrano nel trattamento delle infezioni soprattutto in Ospedale. Si tratta comunque di un fenomeno globale che non esclude anche l ambiente comunitario e quindi gli utenti ambulatoriali: anzi negli ultimi anni si stanno verificando fenomeni non attesi di presenza di ceppi multiresistenti in utenti che non hanno avuto contatti apparenti con le strutture ospedaliere. Si comincia a prefigurare la possibilità che si sviluppino batteri resistenti a tutti gli antibiotici oggi disponibili a fronte del fatto che la produzione di nuove molecole antibatteriche segna il passo. Un aiuto alla gestione del problema viene dalla prevenzione delle infezioni con una adeguata strategia vaccinale. Comunque si affronti la questione è fondamentale il controllo dell emergenza e della diffusione di nuove resistenze attraverso un uso prudente degli antibiotici disponibili. (Humprey, 2). Per poter eventualmente modificare i comportamenti prescrittivi e per affinare i metodi di controllo delle infezioni, oltre ai dati internazionali è indispensabile conoscere la situazione epidemiologica delle realtà limitrofe nazionali e regionali fino ad arrivare al dettaglio della situazione epidemiologica e delle caratteristiche di resistenza del singolo reparto o distretto locale. A livello europeo è attivo ad esempio il sistema di sorveglianza EARSS (Annual reports 23,24) che raccoglie dati da diverse nazioni, mentre l Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna sta implementando un sistema di sorveglianza regionale basato sulla trasmissione informatica dei dati dai diversi Laboratori (RER Dossier 78 23) che ha consentito di produrre il documento relativo al periodo accessibile dal sito informatico della Regione In ogni caso la fonte informativa di base è rappresentata dall archivio dei laboratori. (De Paoli 22). Nella interpretazione dei dati che si ottengono è opportuno tenere presente i limiti di questo tipo di raccolta, rappresentati dal fatto che le infezioni studiate dal laboratorio sono solo una parte di tutte le infezioni insorte, che i dati sono selezionati sulla base dei criteri utilizzata dai clinici per richiedere o meno una diagnosi di laboratorio e che esistono diverse probabilità che ciascun tipo di infezione produca o meno campioni analizzabili (WHO, 22). Il materiale presentato riprende i dati già comunicati relativamente all anno 22 e 23 integrati con quelli del 24. La visione complessiva del triennio consente le opportune considerazioni sulla 27/9/5 1
3 realtà locale degli isolamenti microbici e della relativa antibiotico resistenza su una base dati numericamente significativa. Nella letture dei dati non bisogna dimenticare che pur selezionando la sola popolazione ambulatoriale vanno considerati sempre alcuni elementi:! sono più rappresentati i campioni provenienti da pazienti con patologie croniche! sono inseriti tra questi campioni anche alcuni provenienti da utenti ospitati in strutture protette che, se anche numericamente scarsi, possono aumentare il numero dei germi più resistenti Tabella 1 TOTALE CAMPIONI AMBULATORIALI INVIATI PER ESAME COLTURALE I campioni sono divisi per raggruppamento dei materiali con la relativa percentuale di positività: questo indice esprime da una parte la predittività diagnostica del test e dall altra pone il problema sulla accuratezza del campionamento e sull appropriatezza della richiesta. I campioni numericamente più elevati sono quelli provenienti dall apparato uro genitale: il raggruppamento più rappresentato è quello urinario con una percentuale di positività che supera il 2% in linea con le percentuali attese. Nel raggruppamento Apparato genitale sono compresi anche i campioni inviati per lo screening in gravidanza delle portatrici di Streptococcus agalactiae. E basso il contributo diagnostico del Laboratorio nella ricerca dei batteri responsabili di infezioni dell Apparato gastroenterico (sono escluse da questo conteggio le ricerche virali e parassitologiche): la scarsa percentuale di positività riscontrata sulle coprocolture inviate (7.5%) indica tuttavia anche un uso eccessivo del ricorso a tale richiesta. Il discreto numero di campioni nel raggruppamento Pus ed essudati deriva dal fatto che sono compresi nella tipologia ambulatoriali anche pazienti domiciliari o di residenze protette. L alta percentuale di positività rilevata (7%) è in linea con quanto ci si può attendere da un materiale proveniente soprattutto da ulcere e decubiti in cui i germi isolati rappresentano una popolazione residente per cui non è di solito giustificato il trattamento locale con antibiotici. (RER Dossier 95 24) Tabella 2 TOTALE CAMPIONI AMBULATORIALI INVIATI PER ESAME COLTURALE suddivisi per Distretto Aziendale I criteri di rappresentazione dei dati sono quelli della tabella precedente. I campioni sono conteggiati separatamente rispetto ai tre distretti di provenienza Tabella 3 GERMI ISOLATI DA CAMPIONI AMBULATORIALI Si tratta ancora di una analisi relativa alla richiesta ambulatoriale aziendale complessiva. I microrganismi isolati (con più di 1 ceppi/anno) sono elencati nella loro frequenza di isolamento nei diversi raggruppamenti dei materiali. Nelle urinocolture, come atteso, il germe più comunemente isolato è Escherichia coli in oltre il 5% dei casi seguito al secondo posto da Enterococcus faecalis, gram positivo (16%) Nell apparato genitale oltre il 5% dei germi isoalti è rappresentato dal genere Candida. Gli isolamenti di Streptococcus agalactiae, come già ricordato sono da mettere in relazione allo screening gravidico: da ricordare comunque che il protocollo prevede l esecuzione di un solo controllo in gravidanza alla 36 settimana. I campioni provenienti dalle alte vie respiratorie, sono rappresentati soprattutto da tamponi faringei e, come atteso, il germe più frequente è Streptococcus pyogenes, Il gruppo Pus ed essudati e nei campioni di provenienza cutanea era prevedibile la predominanza di germi quali Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. 27/9/5 2
4 Tabelle CAMPIONI ESTERNI Sensibilità dei germi di più frequente isolamento Vengono riportate le sensibilità di alcuni germi significativi o per incidenza o per rilevanza per monitorare la situazione locale delle Resistenze agli antibiotici. La grafica presenta in colonne successive il Numero dei ceppi saggiati, ed, in ordine, le percentuali di Resistenza, sensibilità Intermedia, e di Sensibilità delle singole molecole antibiotiche. In ambito Esterno quale appunto quello analizzato, non si rilevano significative modifiche nell ultimo triennio. La buona sensibilità consente quindi in effetti un approccio terapeutico con un ampio spettro di molecole. In particolare per Enterococcus faecalis non si rileva alcun caso di Vanco o Penicillino Resistenza Per Staphylococcus aureus la Resistenza all Oxacillina, (utilizzata come marcatore di pluriresistenza) è in crescita (dal 23 al 26 %) accompagnata da diminuzione della sensibilità alla penicillina (dal 15 al 8.4%) Haemophilus, Moraxella e Streptococcus pneumoniae sono riportati come causa principale di polmoniti comunitarie (CAP). Il numero degli isolamenti locali è scarso, comunque non si sono manifestati fenomeni di Resistenza allarmanti. Escherichia coli, germe in assoluto più comune nella popolazione ambulatoriale, mantiene buoni livelli di sensibilità a tutte le molecole saggiate per cui non è giustificato in terapia empirica il ricorso a farmaci di seconda o terza generazione Psedomonas aeruginosa, è un germe intrinsecamente multiresistente in cui l approccio terapeutico è successivo ad antibiogrammi eseguiti sui singoli ceppi. Non bisogna dimenticare che nella terapia empirica ragionata alla luce dei dati locali, la scelta va rivolta a molecole con livelli di sensibilità tra il 6 e il 7% (nei germi isolati da materiali urinari vedi E.coli- la categoria Intermedia va interpretata come Sensibile). Questo tipo di approccio dovrebbe consentire il mantenimento dei livelli di sensibilità dei farmaci di ultima generazione che saranno riservati a terapie mirate eseguite su singoli antibiogrammi. Bibliografia - De Paoli P., Goglio A., Nicoletti P. per l APSI Proposte di linee guida per l analisi e la presentazione dei risultati cumulativi degli antibiogrammi Giornale Italiano di Infezioni Ospedaliere, 9 (2):66-73, - EARSS Management Team. EARSS Manual 24. Bilthoven, RIVM, 24a. ( - EARSS Management Team. EARSS Annual Report 23. Bilthoven, RIVM, 24b. ( - Humphrey C. Antibiotic resistance: an exemplary case of medical nemesis. Crit. Public Health, 1: ,2 - Mongardi M., Bedosti C., Moro M.L., Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito Collana Dossier, n. 95, Regione Emilia-Romagna - Agenzia sanitaria regionale, Moro M.L., Gagliotti C., Morri M., Borrini B. Fattibilità di un sistema di sorveglianza dell antibioticoresistenza basato sui laboratori. Indagine conoscitiva in Emilia- Romagna. Collana Dossier, n. 78, Regione Emilia-Romagna - Agenzia sanitaria regionale, World Health Organization (WHO). Surveillance standards for antimicrobial resistance. A background document for the who global strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO, 22. WHO/CDS/CSR/DRS/ /9/5 3
5 AZIENDA USL DI RAVENNA TOTALE CAMPIONI AMBULATORIALI INVIATI PER ESAME COLTURALE Dati con percentuale di positività suddivisi per: Raggruppamento Materiali / Anno FILTRO APPLICATO: Filtraggio eventi infettivi ATTIVO, max.righe= anno 23 - anno 24 - anno Totale Raggruppamento Materiali N. % pos. N. % pos. N. % pos. N. % pos. Apparato urinario , , , ,9 Apparato genitale , , , ,9 Alte vie respiratorie , , , ,8 Apparato Gastroenterico , , , ,5 Pus ed Essudati 592 7, , , ,7 Basse vie respiratorie 52 27, , , ,8 Cute e Annessi 46 53, , , ,2 Sangue 45 17, ,6 74 9, ,4 Altri materiali 21 45, 17 64, , ,7 TOTALE GLOBALE /9/25 TABELLA 1 pos/neg esterni triennio
6 AZIENDA USL DI RAVENNA TOTALE CAMPIONI AMBULATORIALI INVIATI PER ESAME COLTURALE Dati con percentuale di positività suddivisi per DISTRETTO /Raggruppamento Materiali /Anno FILTRO APPLICATO: Filtraggio eventi infettivi ATTIVO, max.righe=1 Raggruppamento Materiali 22 - anno 23 - anno 24 - anno Totale N. % pos. N. % pos. N. % pos. N. % pos. FAENZA Apparato urinario , , , ,6 Apparato genitale , , , , Alte vie respiratorie , , , ,9 Apparato Gastroenterico 925 9, 839 8, , ,1 Pus ed Essudati , , , ,9 Basse vie respiratorie , , , ,2 Cute e Annessi 58 51, , , ,3 Sangue 13 15,4 13 7, ,7 Altri materiali 4 33,3 2 5, 6 27, LUGO Apparato urinario , , , ,7 Apparato genitale , , , ,3 Alte vie respiratorie , , , ,1 Apparato Gastroenterico , , , ,1 Pus ed Essudati , , , ,7 Basse vie respiratorie 126 3, , , ,6 Cute e Annessi 93 59, , , ,4 Sangue 9 22,2 1 1, 16 12, ,9 Altri materiali 16 5, 8 87,5 6 75, 3 7, RAVENNA Apparato urinario , , , ,1 Apparato genitale , , , ,3 Alte vie respiratorie , , , , Apparato Gastroenterico , , , ,2 Basse vie respiratorie , , , ,3 Pus ed Essudati 96 26, 94 24, , ,5 Cute e Annessi 39 51, , , , Sangue 23 17, , , ,4 Altri materiali ,9 5 8, 13 41, /9/25 TABELLA 2 pos./neg. esterni triennio per distretto
7 AZIENDA USL DI RAVENNA GERMI ISOLATI da CAMPIONI AMBULATORIALI Faenza Lugo Ravenna Numero esami positivi (Totale) suddivisi per: Microrganismo / Raggruppamento Materiali / Anno FILTRO APPLICATO: Filtraggio microrganismi ATTIVO, max.righe=1, totale>=1 Raggruppamento Materiali Microrganismo 22 - anno 23 - anno 24 - anno Apparato urinario Escherichia coli ,8% ,73% 3 8 5,96% Enterococcus faecalis ,84% ,3% 93 15,39% Streptococcus agalactiae 477 7,84% 554 9,28% 87 13,35% Klebsiella pneumoniae 33 5,43% 318 5,33% 276 4,57% Proteus mirabilis 319 5,24% 311 5,21% 234 3,87% Pseudomonas aeruginosa 217 3,57% 176 2,95% 172 2,85% Staphylococcus aureus 123 2,2% 111 1,86% 82 1,36% Staphylococcus epidermidis 72 1,18% 58,97% 63 1,4% Klebsiella oxytoca 59,97% 58,97% 6,99% Citrobacter koseri 61 1,% 53,89% 51,84% Enterobacter cloacae 62 1,2% 38,64% 5,83% Candida species 37,61% 48,8% 45,74% Morganella morganii 42,69% 36,6% 43,71% Enterobacter aerogenes 28,46% 33,55% 44,73% Staphylococcus saprophyticus 24,39% 3,5% 29,48% Citrobacter freundii 25,41% 25,42% 28,46% Providencia stuartii 21,35% 18,3% 26,43% Streptococcus viridans 17,28% 24,4% 13,22% Streptococcus group B 45,74% Proteus vulgaris 19,31% 1,17% 11,18% Acinetobacter baumannii 23,38% 11,18% Enterococcus faecium 15,25% Serratia marcescens 13,21% Staphylococcus haemolyticus 12,2% Totale Apparato urinario Apparato genitale Candida albicans ,28% ,96% ,7% Streptococcus agalactiae 36 21,49% ,67% ,93% Candida species 15 1,53% 127 9,35% 157 1,4% Gardnerella vaginalis 65 4,56% 69 5,8% 6 3,84% Enterococcus faecalis 29 2,4% 29 2,13% 53 3,39% Streptococcus group B 18 7,58% Escherichia coli 39 2,74% 38 2,8% 27 1,73% Haemophilus influenzae 27 1,9% 21 1,55% 3 1,92% Streptococcus pyogenes 28 1,97% 2 1,47% 25 1,6% Candida species not albicans 42 2,69% Staphylococcus aureus 13,91% 16 1,2% Proteus mirabilis 12,77% Totale Apparato genitale Alte vie respiratorie Streptococcus pyogenes ,35% ,32% ,85% Staphylococcus aureus 91 12,1% 16 16,36% 95 14,64% Pseudomonas aeruginosa 47 6,2% 47 7,25% 37 5,7% Streptococcus pneumoniae 55 7,26% 46 7,1% 28 4,31% Haemophilus influenzae 23 3,3% 39 6,2% 33 5,8% Candida albicans 31 4,9% 21 3,24% 36 5,55% Candida species 24 3,17% 2 3,9% 19 2,93% Streptococcus group C 22 2,9% 17 2,62% 23 3,54% Aspergillus niger 12 1,85% 19/9/25 TABELLA 3 Microrganismi/materiali - esterni anno (oe_matmicro2.rpt) 1 di 2
8 Microrganismo Antibiotico AZIENDA USL DI RAVENNA CAMPIONI ESTERNI Sensibilità dei germi di più frequente isolamento Antibiotici saggiati (Totale) suddivisi per: Antibiotico / Microrganismo / Anno FILTRO APPLICATO: totale>= anno 23 - anno 24 - anno N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S Enterococcus faecalis Ampicillina Ampicillina/Sulbactam Ciprofloxacina Clindamicina Cotrimoxazolo Eritromicina Gentamicina Imipenem Levofloxacina Linezolide Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Penicillina Quinupristina/Dalfopristina Teicoplanina Tetraciclina Vancomicina Staphylococcus aureus Ampicillina/Sulbactam Clindamicina Cotrimoxazolo Eritromicina Gentamicina Levofloxacina Linezolide Minociclina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Oxacillina Penicillina Quinupristina/Dalfopristina Rifampicina Teicoplanina Tetraciclina Tobramicina Vancomicina /9/25 TABELLA 4 Microrganismi/antibiotici - esterni 2/3/4 (oe_microantib2.rpt)
9 Microrganismo Antibiotico AZIENDA USL DI RAVENNA CAMPIONI ESTERNI Sensibilità dei germi di più frequente isolamento Antibiotici saggiati (Totale) suddivisi per: Antibiotico / Microrganismo / Anno FILTRO APPLICATO: totale>= anno 23 - anno 24 - anno N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S Haemophilus influenzae Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Cefacloro Cefalotina Cefotaxima Cefuroxime-axetil Cloramfenicolo Cotrimoxazolo Eritromicina Gentamicina Ofloxacina Pefloxacina Rifampicina Tetraciclina Moraxella catarrhalis Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Cefacloro Cefotaxima Cloramfenicolo Ofloxacina Rifampicina Tetraciclina Streptococcus pneumoniae Amoxicillina Cefotaxima Ceftriaxone Cloramfenicolo Cotrimoxazolo Eritromicina Imipenem Ofloxacina Penicillina Tetraciclina Vancomicina Streptococcus pyogenes Ampicillina Ampicillina/Sulbactam Clindamicina Eritromicina Penicillina Tetraciclina Vancomicina /9/25 TABELLA 5 Microrganismi/antibiotici - esterni 2/3/4 (oe_microantib2.rpt)
10 Microrganismo Antibiotico AZIENDA USL DI RAVENNA CAMPIONI ESTERNI Sensibilità agli antibiotici dei germi di più frequente isolamento Antibiotici saggiati (Totale) suddivisi per: Antibiotico / Microrganismo / Anno FILTRO APPLICATO: totale>= anno 23 - anno 24 - anno N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S Escherichia coli Amikacina Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Ampicillina/Sulbactam Cefalotina Cefazolina Cefepima Cefixima Cefossitina Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxime-axetil Ciprofloxacina Cotrimoxazolo Gentamicina Imipenem Levofloxacina Meropenem Mezlocillina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Piperacillina Piperacillina/Tazobactam Tetraciclina Tobramicina Klebsiella pneumoniae Amikacina Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Cefalotina Cefepima Cefossitina Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxime-axetil Ciprofloxacina Cotrimoxazolo Gentamicina Meropenem Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Piperacillina Piperacillina/Tazobactam Tobramicina /9/25 TABELLA 6 Microrganismi/antibiotici - esterni gram neg. 2-4 (oe MicroAntib2.rpt)
11 Microrganismo Antibiotico AZIENDA USL DI RAVENNA CAMPIONI ESTERNI Sensibilità agli antibiotici dei germi di più frequente isolamento Antibiotici saggiati (Totale) suddivisi per: Antibiotico / Microrganismo / Anno FILTRO APPLICATO: totale>= anno 23 - anno 24 - anno N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S N.sagg. %R %I %S Proteus mirabilis Amikacina Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Cefalotina Cefepima Cefossitina Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxime-axetil Ciprofloxacina Cotrimoxazolo Gentamicina Meropenem Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Piperacillina Piperacillina/Tazobactam Tobramicina Pseudomonas aeruginosa Amikacina Amoxicillina/Clavulanico Ampicillina Aztreonam Cefalotina Cefepima Cefossitina Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxime-axetil Ciprofloxacina Colistina Cotrimoxazolo Gentamicina Imipenem Isepamicina 5 1. Meropenem Netilmicina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Piperacillina Piperacillina/Tazobactam Ticarcillina Ticarcillina/Clavulan Tobramicina /9/25 TABELLA 7 Microrganismi/antibiotici - esterni gram neg. 2-4 (oe_microantib2.rpt)
12 AZIENDA USL DI RAVENNA GERMI ISOLATI da CAMPIONI AMBULATORIALI Faenza Lugo Ravenna Numero esami positivi (Totale) suddivisi per: Microrganismo / Raggruppamento Materiali FILTRO APPLICATO: Filtraggio microrganismi ATTIVO, max.righe=1, totale>=1 Raggruppamento Materiali Microrganismo 22 - anno 23 - anno 24 - anno Moraxella catarrhalis 1 1,54% Totale Alte vie respiratorie Pus ed Essudati Staphylococcus aureus 199 4,45% ,23% 179 4,77% Pseudomonas aeruginosa ,64% ,65% 18 24,6% Proteus mirabilis 35 7,11% 12 2,96% 34 7,74% Escherichia coli 32 6,5% 12 2,96% 26 5,92% Candida species 33 6,71% 16 3,95% 11 2,51% Staphylococcus epidermidis 17 3,46% 23 5,68% 2 4,56% Candida albicans 12 2,44% 19 4,69% 27 6,15% Enterobacter cloacae 17 3,46% 19 4,69% Corynebacterium species 13 3,21% 22 5,1% Enterococcus faecalis 11 2,24% 12 2,96% Morganella morganii 12 2,73% Totale Pus ed Essudati Cute e Annessi Staphylococcus aureus 93 39,74% 95 34,42% 15 44,49% Pseudomonas aeruginosa 29 12,39% 59 21,38% 41 17,37% Candida species 37 15,81% 49 17,75% 14 5,93% Escherichia coli 35 14,96% 21 7,61% 16 6,78% Staphylococcus epidermidis 17 7,26% 25 9,6% 24 1,17% Candida albicans 23 9,83% 17 6,16% 2 8,47% Proteus mirabilis 1 3,62% 16 6,78% Totale Cute e Annessi Apparato Gastroenterico Campylobacter species 89 65,93% 89 55,63% 79 42,93% Salmonella typhimurium 26 19,26% 29 18,13% 63 34,24% Salmonella enteritidis 2 14,81% 19 11,88% 32 17,39% Salmonella group c 13 8,13% 1 5,43% Streptococcus agalactiae 1 6,25% Totale Apparato Gastroenterico Basse vie respiratorie Pseudomonas aeruginosa 22 32,84% 2 6,61% 29 36,71% Candida albicans 29 43,28% 26 32,91% Candida species 16 23,88% 11 13,92% Haemophilus influenzae 13 39,39% 13 16,46% Totale Basse vie respiratorie TOTALE GLOBALE /9/25 TABELLA 3 Microrganismi/materiali - esterni anno (oe_matmicro2.rpt) 2 di 2
Tabella 1 NUMERO DI CAMPIONI AMBULATORIALI INVIATI PER ESAME COLTURALE E RELATIVA PERCENTUALE DI POSITIVITÀ/NEGATIVITÀ
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