MODULO di ISCRIZIONE Gruppo di Parola 8, 15, 22 e 29 Novembre 2016

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1 LA MINIERA DI GIOVE COOPERATIVA SOCIALE ONLUS Sede Legale: Via Adua, 3 Sede Operativa: Via General Cantore, Malnate VA Tel: coopminiera@gmail.com laminieradigiove@legalmail.it P. IVA e C. F MODULO di ISCRIZIONE Gruppo di Parola 8, 15, 22 e 29 Novembre 2016 IL SOTTOSCRITTO (padre) Cognome e Nome Nato a il Nazione (se nato all estero) Residente a: Prov. Indirizzo e numero civico CAP CODICE FISCALE Recapiti telefonici: casa cell.: e LA SOTTOSCRITTA (madre) Cognome e Nome Nata a il Nazione (se nato all estero) Residente a: Prov. Indirizzo e numero civico CAP CODICE FISCALE Recapiti telefonici: casa cell.: genitori DEL/LA MINORE Cognome e Nome Sesso M F Comune di Nascita Prov. Nazione (se nato all estero) Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo e numero civico CAP CODICE FISCALE (del/la minore) 1 1

2 CHIEDONO che il/la figlio/a sia iscritto/a al Gruppo di Parola del mese di Novembre (6-10 anni) Si informa che (nome) _ è figlio/a unico/a SÌ NO oppure ha fratelli e/o sorelle di cui si indicano di seguito nomi ed età: Si comunica che in caso di necessità, oltre ai recapiti dei genitori, è possibile contattare: NOME GRADO DI PARENTELA o relazione con la famiglia (ad es. nonni, amico, baby sitter, etc.) RECAPITO TELEFONICO CONDIZIONI DI FREQUENZA e MODALITÀ DI PAGAMENTO 1. Per ogni iscrizione è indispensabile il consenso di entrambi i genitori. 2. I firmatari si impegnano a far frequentare l intero percorso del Gruppo di Parola al/la figlio/a. 3. La quota di partecipazione al presente Gruppo di Parola è 65,00 (sessantacinque/00) e comprende il materiale di utilizzo, le merende e quanto necessario per il buon funzionamento delle attività previste. I pagamenti possono essere effettuati in contanti o a mezzo bonifico bancario (IBAN IT36B ). 4. Occorre avvisare sia in caso di ritardo, anche di poco tempo, sia in caso di assenza dovuta a gravi motivi (tel Cooperativa , cellulare Conduttore , e mail coopminiera@gmail.com). 5. La Direzione informa che, in virtù della vigente normativa (L. 54/06), si intende applicato il regime di affidamento condiviso del minore con eguali diritti fra i coniugi. In caso contrario dovrà essere esibita idonea documentazione giudiziaria attestante l affidamento esclusivo. Anche eventuali altre specifiche restrizioni e/o limitazioni all esercizio della responsabilità genitoriale dovranno essere previamente comunicate ed opportunamente documentate. 6. Nel caso si richieda l emissione di fattura (anziché della ricevuta fiscale) è necessario provvedere alla comunicazione alla Direzione di tutti i dati necessari. Si rende noto che ENTRAMBI i genitori sono sempre ritenuti responsabili in via solidale tra loro nel pagamento del servizio. Dati per l intestazione della Fattura per i costi sostenuti per la frequenza: Cognome e Nome Indirizzo Comune C. F. 2 2

3 7. Si chiede di essere informati (modulo allegato) in merito a qualunque informazione sanitaria particolarmente importante o altro riguardante l iscritto/a (malattie, medicine o allergie). IN CASO DI POSSIBILI CONSEGUENZE dovute all omissione di tali informazioni, LA DIREZIONE NON SI ASSUME NESSUNA RESPONSABILITÀ IN MERITO. Ogni notizia è tutelata dalla legge sulla privacy e dal segreto professionale. 8. La firma del presente Modulo di Iscrizione (consegnato in copia alla Famiglia) prevede l accettazione completa dello stesso. Una lettura poco attenta, che comporti la parziale o totale ignoranza del contenuto non giustifica eventuali inadempienze, reclami o pretese. La Direzione si riserva di prendere provvedimenti a seconda dei casi. I sottoscritti DICHIARANO di essere stati informati all atto della sottoscrizione e di essere a conoscenza del fatto che la Direzione della Cooperativa La Miniera di Giove ha provveduto ad assicurare la propria struttura, i propri collaboratori e i propri utenti, che è in regola con le vigenti norme di sicurezza, igienico sanitarie ed è in possesso di tutti i requisiti e permessi rilasciati dalle Pubbliche Autorità per espletare le proprie funzioni., letto, approvato e firmato Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 codice civile, si dichiara di aver espressamente approvato le condizioni di cui ai punti 1, 2, 3, 5, 7 e 8., letto, approvato e firmato AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DI IMMAGINI e/o VIDEO ritraenti i figli minori Il sottoscritto _ in qualità di PADRE e la sottoscritta _ in qualità di MADRE di AUTORIZZANO Sì NO la Cooperativa La Miniera di Giove a fotografare e/o a video riprendere il/la proprio/a figlio/a durante gli incontri del Gruppo di Parola AUTORIZZANO Sì NO la Cooperativa all utilizzo di immagini fotografiche e video riprese solo all interno dell équipe del Gruppo di Parola e negli ambiti di supervisione e formazione inerente il Centro di Ateneo Studi e Ricerche sulla Famiglia afferente all Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano, Ente promotore per l Italia dei Gruppi di Parola attraverso l opera della Prof.ssa Costanza Marzotto. 3 3

4 DICHIARANO di non aver nulla a pretendere dalla Cooperativa La Miniera di Giove ad alcun titolo, presente e futuro, per gli utilizzi di cui sopra. (data), DELEGA PER IL RITIRO DEI MINORI Il sottoscritto _ in qualità di PADRE e la sottoscritta _ in qualità di MADRE DELEGANO Cognome e Nome GRADO DI PARENTELA o relazione con la famiglia (ad es. amico, baby sitter, etc.) RECAPITO DELLA PERSONA DELEGATA a ritirare in loro vece il minore al momento dell uscita e si impegnano, in caso di necessità e urgenza, a comunicare alla Direzione de La Miniera di Giove ogni variazione in merito., 4 4

5 AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE CIBI E BEVANDE Il sottoscritto _ in qualità di PADRE e la sottoscritta _ in qualità di MADRE AUTORIZZANO la Cooperativa La Miniera di Giove a somministrare in via temporanea cibi e bevande al/alla proprio/a figlio figlia, iscritto/a e frequentante il Gruppo di Parola. Sarà cura degli organizzatori proporre cibi e bevande confezionati. Resta imprescindibile la cura degli operatori affinché nessun bambino venga in contatto con cibi o bevande per i quali le famiglie abbiano comunicato intolleranze o allergie., RACCOLTA INFORMAZIONI Il sottoscritto _ in qualità di PADRE e la sottoscritta _ in qualità di MADRE INFORMANO al fine di un buon funzionamento e di una serena permanenza durante gli orari del Gruppo di Parola la Cooperativa La Miniera di Giove che il/la proprio/a figlio/figlia presenta le seguenti caratteristiche: INTOLLERANZE/ALLERGIE PROBLEMATICHE o DIFFICOLTÀ FISICHE (in caso di patologie mediche è necessario fornire certificato medico ed eventuali prescrizioni e modalità di assunzione di farmaci salvavita scritto dal medico) 5 5

6 PROBLEMATICHE o DIFFICOLTÀ PSICOLOGICHE/EMOTIVE (con o senza diagnosi) ALTRO ritenuto importante dalla coppia genitoriale, 6 6