ARTICLE IN PRESS. Ateneo Vita e Salute, Istituto Scientifico Universitario San Raffaele Milano; libero professionista in Milano. Fig.

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1 stepbystep Tecnica chirurgica Impianto post-estrattivo a carico immediato Q1 D.A. Di Stefano a, G. Greco, F. Giuzio a Ateneo Vita e Salute, Istituto Scientifico Universitario San Raffaele Milano; libero professionista in Milano Introduzione Eseguire un impianto post-estrattivo a protesizzazione immediata alla luce delle recenti acquisizioni scientifiche deve essere oggi considerato un trattamento serenamente praticabile, ma di elezione. Di elezione perché l atto chirurgico in questione presenta un grado di difficoltà maggiore rispetto al protocollo tradizionale che si applica nei siti già guariti. In particolare, la modalità flapless riduce la visibilità e la presenza di un alveolo post-estrattivo complica l ottenimento di una sufficiente stabilità primaria. Tale tecnica deve essere quindi riservata ai casi nei quali sarebbe molto difficile, se non impossibile, approntare un provvisorio esteticamente valido e accettato dal paziente durante la fase di attesa che precede il carico nel protocollo tradizionale. Serenamente praticabile perché l esperienza clinica suggerisce già da qualche anno che per tale procedura è predicibile con alta percentuale di successo. I vantaggi che questa tecnica vorrebbe avocare a sé sono: la preservazione 1. Tecnica chirurgica 1.1. Valutazione clinica, radiografica e anestetica La clinica mostra una frattura coronale in seguito a trauma senza coinvolgimento dei tessuti molli né dislocazione di quelli duri (fig. 1). Oltre alla classica OPT, si può eseguire una radiografia preoperatoria endorale in grado di offrire più fini dettagli per pianificare sia l estrazione sia il successivo posizionamento implantare. Nel caso in esame era presente una frattura a becco di flauto non facilmente diagnosticabile radiograficamente per del riassorbimento osseo crestale, il mantenimento della morfologia papillare e il notevole risparmio di tempo, data la riduzione delle fasi chirurgiche e protesiche. Indicazione a questa procedura sono tutti i casi in cui l elemento dentario deve essere estratto per frattura radicolare non recuperabile, lesioni endodontiche non ritrattabili, riassorbimenti radicolari o malattia parodontale, in osso la cui qualità e quantità sia sufficientemente valida da non imporre procedure rigenerative. Controindicazioni sono cavità alveolari residue che richiedono rigenerazione ossea dove la stabilità implantare primaria non raggiunge valori di torque superiori a 25 N/cm, soprattutto se su impianto singolo, processi infiammatori acuti in situ, tabagismo importante e patologie sistemiche degne di nota, oltre al bruxismo. Inutile sottolineare che questi interventi devono essere riservati a pazienti il cui grado di compliance è adeguatamente sufficiente e abbiano la capacità di mantenere una qualità di igiene orale appropriata. Fig. 1 ITALIAN ORAL SURGERY 2009;8(5):1-6 1

2 sovrapposizione del terzo medio radicolare (fig. 2). Si procede per l arcata superiore ad anestesia plessica con vasocostrittore; per l inferiore nei settori posteriori si può associare un intralegamentosa o una tronculare Estrazione dentale Si procede all estrazione sempre con grande rispetto dei tessuti duri e molli, senza sollevare lembi. Dopo un accurata pulizia della cavità residua, si sondano con attenzione le quattro pareti ossee per valutare eventuali fenestrazioni o deiscenze. Nota imprescindibile della tecnica è un avulsione assolutamente atraumatica e particolarmente rispettosa dalla compagine ossea vestibolare, la quale, soprattutto nelle regione frontale a più alta valenza estetica, è particolarmente sottile (fig. 3). Una traumatizzazione della cresta ossea vestibolare porterebbe a una guarigione in minus con facili inestetismi. La radice estratta ci aiuta a confermare la lunghezza implantare e conferma la diagnosi di frattura (fig. 4). Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 2 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2009

3 Impianto post-estrattivo a carico immediato 1.3. Posizionamento implantare Fig. 5 Grande attenzione deve essere prestata al posizionamento implantare, che deve trovare il massimo della stabilità all apice, quindi deve avvitarsi nell osso almeno per 3 mm oltre la lunghezza della radice precedentemente asportata. Si produce così quel grip all inserimento dell impianto ottenendo la stabilità desiderata. Si può a tal fine anche sotto-preparare o preparare a mano per migliorare la compattezza ossea, ove necessario. Si intuisce l importanza di utilizzare un impianto la cui macromorfologia sia conica e filettata. Tale accortezza permetterà di raggiungere quel torque all avvitamento implantare imprescindibile per procedere con la protesizzazione immediata. Nel caso in esame, la radice estratta era lunga 11,5 mm e si decide per un impianto lungo 15 mm con diametro di 3,8 mm (xive, Dentsply). Il corpo dell impianto deve avere il rapporto più intimo possibile con l alveolo preesistente, ma l asse maggiore deve collocarsi il più palatino/linguale possibile proprio per non nuocere alla parete ossea vestibolare onde evitare ischemizzazioni e compressioni nocive al mantenimento della sua normale morfologia, compatibilmente con un profilo protesico idoneo (fig. 5). All emergenza crestale, il collo implantare deve avere una distanza dalla parete ossea 2 mm, altrimenti bisognerà procedere a rigenerazione tissutale (fig. 6). L affondamento dell impianto, in genere 1 mm sottocrestale, deve essere adeguatamente parametrato tanto da ottenere idealmente una profondità di solco post-maturazione tissutale di 2-3 mm circa. Il razionale di ciò sta nel fatto che il livello osseo crestale nel caso di un impianto post-estrattivo immediato si modificherà, riassorbendosi, in percentuale maggiore di un sito già guarito e che ha già subito il fisiologico rimodellamento dovuto all atrofia delle fibre coronali del legamento parodontale. La distanza dalle radici contigue dei denti naturali non deve essere <1,5 mm, per garantire un adeguato trofismo ai tessuti situati tra corpo implantare e radicolare. 2. Protesizzazione temporanea Dopo il posizionamento implantare, si ribasa un provvisorio preformato (fig. 7) al di sopra del mount o con un moncone provvisorio, in base alla sistematica, eseguendo una modellazione del profilo di emergenza idonea a sostenere i tessuti molli vestibolari, ma senza applicarvi un eccessiva compressione, che potrebbe indurre retrazione nei successivi mesi di maturazione (fig. 8). Si preferisce, per non inserire stimoli irritativi, un provvisorio avvitato. Si lascia un sufficiente spazio alla papilla, con un punto di contatto disegnato in base alla morfologia sia ossea sia gengivale Fig. 6 Fig. 7 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2009 3

4 Fig. 8 Fig. 9 del sito (fig. 9). È sicuramente auspicabile mantenere il provvisorio in infraocclusione neutralizzando qualsiasi contatto statico o dinamico con gli elementi antagonisti: ciò serve a mettere al riparo l impianto singolo dalle forze più intense. Ovviamente, permarranno i carichi funzionali derivanti da labbra, lingua e bolo alimentare. Si consiglia una protessizzazione immediata avvitata, onde evitare che eventuali sbuffi di cemento possano inficiare la guarigione. A fine intervento, una radiografia endorale contribuirà a confermere la bontà dell atto operatorio (fig. 10) Dimissioni e raccomandazioni Si dimette la paziente instaurando una copertura antibiotica per una settimana, tre giorni di antidolorifico e una fase di tre ore di crioterapia. Le raccomandazioni sono di proteggere la zona da qualsiasi insulto meccanico, soprattutto nei primi giorni fino alla rimozione dell eventuale sutura (circa 7 giorni) e non spazzolare la parte, ma detergere con collutori a base di clorexidina allo 0,20% tre volte al giorno e spray o gel topico sempre della stessa molecola almeno dopo ogni lavaggio. Importante è evitare la masticazione dalla parte impiantata, osservare una dieta particolarmente morbida per il primo mese e normalizzarla gradualmente. Nel frattempo, la paziente verrà controllata settimanalmente per le prime quattro settimane e successivamente a cadenza mensile fino al quinto mese, quando si comincerà la fase protesica definitiva. Fig ITALIAN ORAL SURGERY 5/2009

5 Impianto post-estrattivo a carico immediato 3. Finalizzazione protesica Fig. 12 A sei mesi dalla prima fase si procede alla finalizzazione protesica. Si esegue una Rx per valutare il buon rimodellamento osseo (fig. 11) e si svitano le componenti valutando una buona maturazione dei tessuti molli (fig. 12) indotta dal disegno del provvisorio, oltre che dalla lucidatura scrupolosa della resina a contatto con la mucosa. Dopo le normali procedure protesiche di presa dell impronta e prova delle componenti, si finalizza il caso mediante un moncone in zirconio (fig. 13), opportunamente rettificato, e una corona di buona precisione e adeguato profilo di emergenza per sostenere il tessuto (fig. 14). Fig. 11 Fig. 13 Fig. 14 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2009 5

6 Caso iniziale dove gli elementi 2.1 e 2.3 mostrano fratture della corona e 2.2 in situ con frattura radicolare (fig. 15); caso finalizzato dove la corona in zirconio/ceramica e le cure conservative restituiscono integrità morfo-funzionale all arcata (fig. 16). 4. Follow-up, discussione e conclusione I controlli saranno programmati a una settimana, a un mese, a sei mesi e progressivamente ogni anno. Si consiglia una scrupolosa igiene orale mediante l utilizzo dello spazzolino e del filo interdentale. A riabilitazione ultimata, l estetica rosa e grigia appare soddisfacente. La corona in zirconio posizionata su abutment estetico si integra nel contesto morfologico e occlusale del cavo Fig. 15 Fig. 16 orale. Questa procedura opportunamente gestita è in grado di produrre il risultato implanto-protesico desiderato garantendo comfort e soddisfazione al paziente. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi. 6 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2009