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1 Al Comune di RIVA DEL GARDA Unità Operativa Personale Piazza 3 Novembre Riva del Garda (TN) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PUBBLICA SELEZIONE PER TITOLI PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER ASSUNZIONI DI PERSONALE CON RAPPORTO DI LAVORO A TEMPO DETERMINATO NELLA FIGURA PROFESSIONALE DI OPERATORE D'APPOGGIO - CATEGORIA A. Il/La sottoscritto/a nato/a a: prov il Codice Fiscale residente a: prov cap in via/piazza: n. tel. fisso: cellulare: pec: presa visione dell avviso emesso da questa Amministrazione in data 27/03/2014 prot. n /PERCNPR , con il quale è stata indetta pubblica selezione per la formazione di una graduatoria per assunzioni di personale con rapporto di lavoro a tempo determinato nella figura professionale di OPERATORE D'APPOGGIO, Categoria A. CHIEDE di poter partecipare alla stessa. A tal fine, il/la sottoscritto/a dichiara, ai sensi di quanto previsto all art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la sua personale responsabilità, consapevole sia delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, sia della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, secondo quanto previsto rispettivamente dagli artt. 76 e 75 del Testo Unico richiamato. 1) di essere cittadino/a italiano/a; ovvero: di essere cittadino/a di uno degli Stati membri dell Unione Europea (indicare il nome dello Stato): e di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento), di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica e di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; di essere familiare di cittadino dell'unione Europea, anche se cittadino di stato terzo, titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente e di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento), di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; di essere cittadino di Paesi Terzi, titolare del permesso di soggiorno CE per domanda - PERCNPR /3

2 soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria e di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento), di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di: di non essere iscritto/a nelle liste elettorali o di essere stato/a cancellato per i seguenti motivi: ; 3) di essere in possesso, come richiesto dall avviso di selezione, del seguente titolo di studio: Scuola dell'obbligo conseguito presso nell'anno ; 4) di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: (per i cittadini soggetti a tali obblighi) ; 5) di non essere stato destituito dall impiego presso pubbliche Amministrazioni; 6) di aver prestato i servizi presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni in qualità di lavoratore dipendente: (indicare la denominazione dell'ente) 7) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali: di avere in corso i seguenti procedimenti penali: 8) di essere in possesso dell idoneità fisica all impiego con esenzione da difetti che possano influire sul rendimento del servizio; 9) di possedere i titoli di servizio utili alla formazione della graduatoria specificati nell'allegata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà; 10) di aver diritto di preferenza alla nomina (a parità di punteggio) per: nr. figli a carico: 11) di dare il consenso al trattamento dei propri dati personali ivi compreso i dati sensibili per le sole finalità connesse allo svolgimento della procedura selettiva; domanda - PERCNPR /3

3 12) di accettare incondizionatamente le norme contenute nell'avviso di selezione; 13) di indicare il seguente preciso recapito ai fini della selezione, se diverso dalla residenza indirizzo: città: cap con impegno a rendere note le eventuali variazioni che si verificassero fino all esaurimento della selezione. data Firma domanda - PERCNPR /3

4 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PUBBLICA SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER ASSUNZIONI DI PERSONALE CON RAPPORTO DI LAVORO A TEMPO DETERMINATO NELLA FIGURA PROFESSIONALE DI OPERATORE D'APPOGGIO - CATEGORIA A - ELENCO DEGLI ALLEGATI Il sottoscritto allega alla domanda 1. RICEVUTA del versamento di 10,00, quale tassa di concorso, effettuato in uno dei seguenti modi: vaglia postale a favore del Tesoriere del Comune di Riva del Garda; quietanza del versamento effettuato direttamente sul conto corrente bancario di tesoreria cod. IBAN IT 68 L X FOTOCOPIA di uno dei seguenti documenti di riconoscimento in corso di validità: carta d identità n. rilasciata il ; patente di guida n. rilasciata il ; passaporto n. rilasciato il. 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa ai servizi prestati utili alla formazione della graduatoria ai sensi del paragrafo 5) dell'avviso della selezione. data firma La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore. elenco allegati alla domanda - PERCNPR

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (articolo 47 D.P.R , n. 445) Allegato alla domanda di ammissione alla pubblica selezione per la formazione di una graduatoria per assunzioni di personale con rapporto di lavoro a tempo determinato nella figura professionale di Operatore d'appoggio - categoria A di cui all'avviso di data prot. n PERCNPR , Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a (prov. ) il e residente a (prov. ) cap. in via n. avvalendosi della disposizione prevista dall'art. 47 del D.P.R n. 445, rende in sostituzione di un atto di notorietà, la seguente dichiarazione: di aver prestato i seguenti servizi nella qualifica di Operatore d'appoggio (o in altre figure equivalenti), negli asili nido e scuole d infanzia gestiti da enti pubblici, da cooperative, enti e associazioni convenzionati con Enti pubblici e finanziati ai sensi della L.P n. 4 e ss. mm. e ii.: Datore di lavoro (denominazione-indirizzo) Sede di lavoro dal GG/MM/AAAA AL GG/MM/AAAA orario sett.le dichiarazione servizio - PERCNPR

6 e dichiara di aver effettuato i seguenti periodi assenza dal servizio non utili ai fini della progressione giuridica ed economica (es. aspettative non retribuite, ecc..) dal GG/MM/AAAA AL GG/MM/AAAA DESCRIZIONE ASSENZA Dichiaro inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente previsto dall'art. 76 del D.P.R , n. 445 e che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96, i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. In fede di quanto sopra il dichiarante si sottoscrive. Data, IL DICHIARANTE La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore. dichiarazione servizio - PERCNPR

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