Allo Sportello Unico dell'edilizia Comune / Comunità / Unione DOMANDA PER CERTIFICATO DI AGIBILITA' (Ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 6/06/2001 n.

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico dell'edilizia Comune / Comunità / Unione DOMANDA PER CERTIFICATO DI AGIBILITA' Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Indirizzo Civico Scala Piano Interno Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Indirizzo Civico Scala Piano Interno Altri titolari Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza (Ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 6/06/2001 n. 380) Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Mod. Comunale (Modello 0979 Versione ) Identificativo: Marca da bollo

2 Indirizzo Civico Scala Piano Interno Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Indirizzo Civico Scala Piano Interno (se diverso dal richiedente) Intestatario pratica edilizia In relazione al procedimento edilizio Num. Data PDC Permesso Di Costruire DIA Denuncia Inizio Attività Comunicazione Varianti procedimento edilizio Num. Data PDC Permesso Di Costruire DIA Denuncia Inizio Attività Comunicazione Relativo ad opere di riguardante l'immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno CAP

3 Terreni Sezione Foglio Mappale Data fine lavori Dichiarazione presentata dal Direttore Lavori Protocollo num. certificato di agibilità riguardante l'intera costruzione la parte ultimata, evidenziata nell'allegata tavola Data CHIEDE ai sensi degli artt. 24, 25 D.P.R. 6/06/2001 n. 380 Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità Domicilio elettronico DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: la Posta Elettronica Certificata del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. la Posta Elettronica Certificata del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale (vedere sezione Elenco allegati). Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

4 ELENCO ALLEGATI Se l'intervento edilizio non ha comportato modifica degli impianti Dichiarazione di rispondenza In assenza di progetto Dichiarazione in originale del direttore dei lavori con la quale si asserisca che gli impianti non rientrano tra quelli aventi le caratteristiche per le quali sia necessario il deposito del relativo progetto Tipologia impianto elettrico idrotermosanitario di riscaldamento o climatizzazione di trasporto e utilizzazione gas metano antincendio ascensore, montacarichi, scale mobili radiotelevisivo, antenne, protezione scariche atmosferiche Per le attività non soggette Dichiarazione a firma del Direttore dei Lavori o Tecnico abilitato Per gli interventi correlati ad atto di Pianificazione Attuativa Dichiarazione della proprietà o avente titolo che deve contenere dichiarazione attestante l'assolvimento di tutti gli obblighi convenzionali assunti Se trattasi di agibilità parziale Relazione dettagliata con motivazioni e fotografie didascaliche che evidenzino la completa realizzazione delle eventuali parti comuni e le porzioni dell'immobili terminate con indicati i subalterni delle unità immobiliari e delle parti comuni oggetto della richiesta di agibilità Altri allegati 0980 Dichiarazione del richiedente 0981 Dichiarazione relativa agli indici di isolamento acustico 0982 Autocertificazione sulla valutazione di impatto acustico per attivtà non acusticamente significative Ditta 0983 Dichiarazione congiunta sulle caratteristiche di isolamento termico 0984 Dichiarazione di non necessità del collaudo statico 0985 Autocertificazione del direttore dei lavori

5 0986 Dichiarazione di conformità L. 13/ Dichiarazione di conformità VV.FF. e caldaia 0988 Dichiarazione di conformità dispostivi ancoraggio 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti di segreteria Data pagamento Importo Quietanza n Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda Dichiarazione del soggetto legittimato nel titolo abilitativo edilizio ai sensi dell'art. 25 del D.P.R. 380/01 Dichiarazione presentata per l'iscrizione dell'immobile al catasto, restituita dagli uffici catastali con l'attestazione dell'avvenuta presentazione, corredata dal file PREGEO e dalle relative schede catastali delle varie unità immobiliari Dichiarazioni di conformità degli impianti Certificato di iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. Certificato di collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, di cui all'art. 67 D.P.R. n. 380/2001, munito dell'attestazione di avvenuto deposito Certificato di prevenzione incendi, ovvero autorizzazione provvisoria all'esercizio dell'attività con timbro di attestazione dell'avvenuto deposito (ove previsto) Dichiarazione di conformità o collaudo di ascensori o montacarichi (ove previsto) Autorizzazione allacciamento alla rete fognaria comunale, rilasciata dal Settore Lavori Pubblici ai sensi del Reg. Regionale 24/03/2006 n. 3 Autorizzazione provinciale per gli scarichi nel suolo/ di insediamenti isolati, Reg. Regionale 24/03/2006 n. 3 Autorizzazione dell'ente preposto all'emissione di inquinanti in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3/04/2006 n. 152 e s.m.i. (parte V) Dichiarazione di avvenuta denuncia dei locali ed aree soggette alla tassa smaltimento rifiuti solidi urbani Attestato di certificazione energetica (ACE) per pratiche edilizie presentate dopo la data del 01/09/2007 (nel caso in cui non sia già stato depositato) Altri allegati

6 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di:

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