COMANDO LEGIONE CARABINIERI PUGLIA Servizio Amministrativo - Sezione Gestione Finanziaria Lungomare Nazario Sauro n.

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1 Spett.le COMANDO LEGIONE CARABINIERI PUGLIA Servizio Amministrativo - Sezione Gestione Finanziaria Lungomare Nazario Sauro n B A R I OGGETTO: Domanda di iscrizione nell Albo Fornitori per l anno 2017 (art. 135 del D.P.R , n.236) Il sottoscritto (1)..., nato a.. (Prov....) il. e residente in.. (Prov...) via... n., in qualità di (2)... della Ditta (2)..... (Part.IVA ) con sede legale in - via. n., recapiti di tel. e cell.. PEC, CHIEDE di poter iscrivere la suddetta società di cui è il legale rappresentate nell ALBO FORNITORI del Comando Legione Carabinieri Puglia di Bari, di cui agli artt. 36/2 co. lett. a) del D.Lgs , n.50 e 135 del DPR , n.236, per le categorie merceologiche di beni e servizi e/o lavori di seguito indicate (crocetta su quadrato delle categorie interessate): CATEGORIA 1 FORNITURE 1.01 CLIMATIZZATORI 1.02 MOBILI ED ARREDI PER UFFICIO 1.03 MOBILI ED ARREDI PER MENSE E CUCINE 1.04 ELETTRODOMESTICI PER CUCINE E BAR 1.05 ARTICOLI DI CANCELLERIA E CARTOLERIA 1.06 CARTA PER FOTORIPRODUTTORI 1.07 PERSONAL COMPUTER, SCANNER, MATERIALE HARDWARE E SOFTWARE (RETI, RAM, ECC.) 1.08 STAMPANTI E MATERIALE DI CONSUMO 1.09 MATERIALE TECNICO NEL SETTORE TELECOMUNICAZIONI E VIDEOSORVEGLIANZA 1.10 MATERIALI ED ALLESTIMENTO PER CENTRALI TELEFONICHE

2 MATERIALI PER ALLESTIMENTO DI OFFICINE MECCANICHE 1.12 PNEUMATICI 1.13 BATTERIE E PARTI DI RICAMBIO PER VEICOLI 1.14 VEICOLI DI OGNI MARCA 1.15 CASCHI PROTETTIVI PER MOTOVEICOLI 1.16 APPARATI E MATERIALE TECNICO NEL SETTORE POLIZIA GIUDIZIARIA 1.17 MATERIALI SPECIALISTICI PER RILIEVI TECNICI E INDAGINI DI POLIZIA GIUDIZIARIA 1.18 MATERIALI PER LA SEGNALETICA E ANTIINFORTUNISTICA STRADALE 1.19 MATERIALI RIFRANGENTI E PER RILIEVI DI INFORTUNISTICA STRADALE 1.20 PRODOTTI CHIMICI E MATERIALI PER LABORATORI FOTOGRAFICI 1.21 MATERIALI PER LA FOTOGRAFIA 1.22 ABITI CIVILI SU MISURA 1.23 MATERIALE DI VESTIARIO MILITARE E BANDIERE 1.24 MOBILI ED ARREDI PER INFERMERIE 1.25 FARMACI E GAS SANITARI 1.26 APPARECCHIATURE E MATERIALI SANITARI 1.27 ATTREZZI E MATERIALE GINNICO-SPORTIVO 1.28 MATERIALE PER L IGIENE E PER LE PULIZIE 1.29 MATERIALE DI FERRAMENTA 1.30 MATERIALE IDRAULICO 1.31 MATERIALE ELETTRICO 1.32 MATERIALE ANTINFORTUNISTICO 1.33 ESTINTORI PER LOCALI E PER VEICOLI 1.34 STEMMI, INSEGNE, TARGHE, ADESIVI, TIMBRI, STAMPATI, ECC CORNICI 1.36 MATERIALI PER MOTOVEDETTE 1.37

3 CATEGORIA 2 SERVIZI RIPARAZIONE MECCANICA DI VEICOLI RIPARAZIONE CARROZZERIA DI VEICOLI MONTAGGIO E CONVERGENZA PNEUMATICI E SERVIZIO DI EQUILIBRATURA VEICOLI NOLEGGIO DI VEICOLI CONSULENZE SANITARIE CONSULENZE ANTINFORTUNISTICA TRASPORTO E TRASLOCO MOBILI E MASSERIZIE FACCHINAGGIO PULIZIA CASERME (LOCALI ED AREE ESTERNE) PULIZIA FORERSTERIE GIARDINAGGIO - SISTEMAZIONE DI AREE VERDI DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE MANUTENZIONE E RIPARAZIONE IMPIANTO ANTINCENDIO ED ESTINTORI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE IMPIANTI DI CONDIZIONAMENTO E CLIMATIZZATORI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE IMPIANTI IDRAULICI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE IMPIANTI TECNOLOGICI E CENTRALI TERMICHE MANUTENZIONE E RIPARAZIONE GRUPPI ELETTROGENI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE IMPIANTI TELEFONICI/CENTRALINI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE POLIGONI DI TIRO MANUTENZIONE FOTOCOPIATORI, STAMPANTI, FAX E MULTIFUNZIONE RACCOLTA E RIGENERAZIONE O SMALTIMENTO DI CARTUCCE PER STAMPANTI SMALTIMENTO DI RIFLIUTI SPECIALI E TOSSICI SPURGO POZZI NERI E RETE FOGNARIA E SMALTIMENTO LIQUAMI GESTIONE SERVIZIO BAR GESTIONE SERVIZIO MENSA GESTIONE STABILIMENTI BALNEARI

4 GESTIONE SALVAMENTO A NUOTO PER STABILIMENTI BALNEARI GESTIONE MENSA PER STABILIMENTI BALNEARI GESTIONE DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI BEVANDE ED ALIMENTI BARBERIA SERVIZIO DI LAVANDERIA E STIRATURA CATEGORIA 3 LAVORI MANUTENZIONE EDILE DI IMMOBILI IMPIANTI ANTINCENDIO IMPIANTI ELETTRICI IMPIANTI E ASSISTENZA RETI INFORMATICHE IMPIANTI IDRAULICI IMPIANTI TERMICI POSA E MESSA IN OPERA DI RETI FOGNARIE IMPIANTI DI CONDIZIONAMENTO OPERE STRADALI E DI POSA ASFALTO BITUMINOSO CATEGORIA 4 ALIENAZIONE - PERMUTA VEICOLI FUORI USO MATERIALE AUTOMOBILISTICO FUORI USO MATERIALE METALLICO VARIO FUORI USO MATERIALE ELETTRONICO VARIO FUORI USO MATERIALE PLASTICO VARIO FUROI USO SMALTIMENTO CARTA E CARTONE

5 - 5 - Il sottoscritto, dichiara di essere informato/a, secondo quanto previsto dal D.Lgs , n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento amministrativo per il quale la presente dichiarazione viene resa. Inoltre, autorizza sin d ora ad essere contattato per ricevere la documentazione inerente le procedure gare che saranno avviate da codesta Amministrazione Militare. Contestualmente, in qualità di legale rappresentante legale della società che rappresenta, dichiara di essere a conoscenza delle conseguenze penali in caso di divulgazione di notizie, dati e foto che apprenderà per effetto del rapporto che intercorrerà con codesta Amministrazione Militare. ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA: dichiarazione, in autocertificazione, della cause di esclusione dalle gare; fotocopia del documento di riconoscimento...,.. (luogo) (data) (timbro e firma leggibile del rappresentante legale) La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell Ente che ha richiesto il suddetto documento. In luogo dell autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. NOTE (1) Indicare cognome e nome della persona firmataria della dichiarazione. (2) Indicare la qualifica o la carica societaria all interno dell impresa della persona firmataria della dichiarazione, come risultante dal certificato della Camera di Commercio. In caso di procuratore indicare gli estremi della procura, allegandone copia. (3) Indicare l esatta e completa denominazione dell impresa, come risultante dal certificato della Camera di Commercio.