Richiesta prestazioni RIATTIVAZIONE FUNZIONALE AL DOMICILIO (da consegnare all Ufficio Protocollo del Comune di Cento 1 )

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1 Comune di Cento SERVIZI SOCIALI Richiesta prestazioni RIATTIVAZIONE FUNZIONALE AL DOMICILIO (da consegnare all Ufficio Protocollo del Comune di Cento 1 ) Al Comune di Cento Servizi Sociali Il/la sottoscritto/a in relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio di riattivazione funzionale al domicilio, avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 ed all art. 3 2 del T.U. sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dei benefici all art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue: 1) I PROPRI DATI ANAGRAFICI E FISCALI (validi per l invio di ogni comunicazione) nat a 3 ( ) il Codice Fiscale Recapito/i telefonico/i e residente a ( ) in via n. chiede l attivazione delle prestazioni relative di riattivazione funzionale al domicilio sulla base della documentazione medica agli atti del competente servizio dell Azienda USL 4. dichiara inoltre 1) DI ESSERE STATO MESSO A CONOSCENZA CHE: - L amministrazione comunale può introdurre forme di compartecipazione da parte del cittadino al costo del servizio; - di aver preso attenta visione delle regole che sottostanno all erogazione del servizio; - il Comune di Cento potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. 1 Orari di apertura al pubblico dell Ufficio Protocollo Cento Via Guercino, 43, secondo piano: dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 martedì e giovedì dalle ore 15,00 alle ore 17,00. 2 Qualora cittadino straniero di un Paese dell Unione Europea oppure di un Paese extra Unione Europea 3 Indicare nazione (se nato/a all estero) 4 La documentazione sanitaria deve essere consegnata alla Segreteria del Distretto Ovest Azienda USL di Ferrara in Cento Via XXV Aprile n. 1, ingresso B, secondo piano dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 alle ore 13,30 sabato dalle ore 8,00 alle ore 12,30. 1

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3 allega, ogni informazione utile per la resa del servizio: Il sottoscritto dichiara di essere stato informato, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali che: - i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e per le attività ad esso correlate e conseguenti; - il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; - il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; - il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità e realizzare l istruttoria necessaria; - i dati conferiti saranno comunicati per gli adempimenti procedimentali ad altri soggetti privati e pubblici; - il dichiarante può esercitare i diritti di cui al titolo II del Codice in materia di protezione dei dati personali (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, ecc.) avendo come riferimento il Comune di Cento, Servizi Sociali; - la cancellazione dei dati comporta l annullamento del procedimento di iscrizione e fruizione del servizio di riattivazione funzionale al domicilio; - il titolare del trattamento è il Comune di Cento, Via Provenzali n Cento. ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati medesimi. Cento, Firma 5 Firma dell addetto al ricevimento della domanda 5 La firma non è soggetta ad autentica se apposta in presenza dell impiegato addetto a ricevere la documentazione. Se la domanda è trasmessa per posta o per fax il richiedente deve allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità 3

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5 SEZIONE RISERVATA ALL AZIENDA USL modulo domanda riattivazione funzionale domicilio 2007 Spazio riservato Coordinatore del Servizio (Salute Anziani Distretto Ovest) APPROPRIATO INAPPROPRIATO Soggetti anziani e adulti non autosufficienti a causa di forme morbose a forte prevalenza nell età senile e che risultino affetti da menomazioni motorie e disabilità tali da rendere particolarmente disagevole o non consigliabile il trasporto presso il Servizio ambulatoriale di Medicina Riabilitativa dell Ospedale di Cento. Recenti dimissioni ospedaliere di soggetti che necessitano di proseguire a domicilio il programma riabilitativo avviato all interno della struttura ospedaliera (indicazioni specialistiche allegate ala lettera di dimissione del paziente). Recenti dimissioni ospedaliere di soggetti che necessitano di riattivazione per i quali non è stato possibile eseguirla in ambito ospedaliero a causa della scarsa complicanze e che siano tornati collaboranti una volta rientrati al domicilio. Soggetti in possesso di indicazioni da parte di un Medico Specialista di programma riabilitativo domiciliare. Soggetti affetti da patologie croniche a lenta e progressiva evoluzione ingravescente in cui l intervento del fisioterapista possa mantenere lo stato funzionale e prevenire un ulteriore progressivo decadimento. Addestramento dei care-giver in ambito domiciliare sia sull utilizzo degli ausili che nella gestione del familiare malato anche scarsamente collaborante. Valutazione ausili e addestramento utilizzo ausili al domicilio. Soggetti affetti da poliartropatie, poliartralgie, artropatie ed artrosi inveterate anche farmaco resistenti o affetti da patologie di tipo ortopedico cronico-stabilizzate in cui l intervento del fisioterapista può avere solamente un effetto palliativo assimilabile a quello delle terapie fisiche (del resto già escluse dai LEA). Soggetti affetti da esiti di ictus cerebri o altre patologie neurologiche ampiamente stabilizzate e non più in fase evolutiva da almeno un anno o comunque in cui l intervento del fisioterapista non abbia una valenza riabilitativa. Soggetti che presentano un declino cognitivo tale da non essere in grado di poter collaborare e partecipare attivamente allo svolgimento del programma riabilitativo. Più genericamente in tutti i casi in cui manca la collaborazione e la compliance fisioterapista-paziente (può essere invece utile in questi casi un supporto alla famiglia o al/ai caregiver attraverso l elaborazione di piano di addestramento mirato). Tutti i casi in cui non esistono evidenze clinicoscientifiche sulle possibilità di recupero funzionale della persona disabile. Cento, Timbro e firma del coordinatore del servizio 5