ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA. Presa in carico. Il percorso nella ASST Melegnano e Martesana

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1 ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA Presa in carico Il percorso nella ASST Melegnano e Martesana Gorgonzola 25 Settembre 1

2 Cronici Frequent Users ASST Melegnano e Martesana 2

3 Cronici Frequent Users ASST Melegnano e Martesana 3

4 Cronici Frequent Users i Pazienti censiti di livello 1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA/OSSIGENOTERAPIA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA SCOMPENSO CARDIACO VASCULOPATIA CEREBRALE CARDIOPATIA ISCHEMICA MIOCARDIOPATIA ARITMICA BPCO DIABETE MELLITO TIPO DIABETE MELLITO TIPO 2 4

5 Il Nostro Percorso Progettuale Un approccio strutturato e modulare è fondamentale per indirizzare la complessità del progetto e mantenere il costante allineamento tra l implementazione tecnologica e le scelte organizzative L avvio di Piloti su un numero limitato di pazienti arruolati, permette di testare end to end i nuovi processi prima dell avvio a regime Pilota end2end Pilota end2end Pilota end2end Analisi del contesto esterno Analisi del contesto interno Set up dei processi di Presa in Carico Gestione a regime Presa in Carico Check-point Analisi della domanda sul territorio di riferimento, con la dinamica delle sue malattie croniche, consumi caratteristici, frequent users Analisi dell offerta dei diversi enti erogatori pubblici e privati sul territorio Definizione / ottimizzazione della filiera erogativa Definire la strategia di collaborazione con gli MMG sul territorio (cogestori vs coop gestore) Analisi dell organizzazione interna di produzione (gestione ambulatorio / agende) Identificazione Clinici chiave con ruolo di sponsor interni sulla PiC Definizione PDTA Standard sulle diverse patologie Identificazione Piattaforma applicativa di Presa in Carico Definire se Centrale Operativa interna o in service Disegno dei Processi di presa in carico Definizione dei Ruoli (Clinical Manager, Case Manager, Operatore Centrale Operativa) Definizione modalità organizzative di collaborazione tra Specialisti Clinici (es PAI sui liv 1) e tra Specialisti e MMG (es cogestione) Parametrizzazione / configurazione della Piattaforma Set up Centrale Operativa Avvio formale e gestione Processi a regime di Presa in Carico Identificazione Key Users Formazione 5

6 La Piattaforma informatica di collaborazione L esperienza e la conoscenza dei processi di Presa in Carico da parte del fornitore e la scelta della Piattaforma sono fondamentali per il successo del progetto Le funzionalità chiave della Piattaforma Anagrafica, Valutazione (anche multidimensionale), Arruolamento Librerie PDTA e redazione PAI Collaborazione tra Clinici Specialisti e MMG Prenotazioni prestazioni Lista attività operatori Centrale Operativa Gestione integrata percorsi di cura e follow up Monitoraggio e controllo (su indicatori economici, di processo e di esito) 6

7 La Piattaforma informatica di collaborazione 7

8 La Piattaforma informatica di collaborazione 8

9 La Piattaforma informatica di collaborazione 9

10 Attivato il Centro Servizi Presenza di Infermieri Case Manager e di Amministrativi 10

11 Il Nostro Percorso Effettuati percorsi di presa in carico prototipali da Novembre 2016 Censiti i pazienti di livello 1 per le principali 11 morbilità Maggio Predisposti i PAI per monomorbilità e co- morbilità Giugno Attivato il Centro Servizi al PreSST di Gorgonzola- Maggio Incontrati tutti i 380 MMG del territorio Maggio- Giugno Siglate due intese con Cooperative di MMG oltre 120 medici- Aprile Giugno Predisposti modelli di co-gestione in corso Selezionato ed implementato il Sistema Informativo a supporto della presa in carico Work shop in corso con MMG su condivisione approccio clinic e di utilizzo nuovo Sistema 11

12 Fattori di successo per la realizzazione Governo del progetto e ruolo di indirizzo e promozione della Direzione Strategica (cambiare mentalità, uscire dalle mura.. mettersi a disposizione del territorio) Forte coinvolgimento dei clinici interni su percorsi clinici omogenei (PDTA) Attivazione di agende dedicate per la presa in carico ( slot) Coinvolgimento attivo dei MMG sulla condivisione dei percorsi clinici Realizzazione di prototipi per testare il processo con il coinvolgimento attivo e determinante dei MMG Visione orientata ai processi e focalizzazione sull efficienza operativa Piattaforma tecnologica di supporto ai processi completa e facilmente adattabile al contesto organizzativo 12

13 Un esempio di collaborazione con i MMG Presa in carico dopo 5 anni delle pazienti a basso rischio di recidiva: Tumore della mammella In corso a Melegnano Malattia a basso rischio recidiva e Sud Milano Follow up specialistico per 5 anni Follow up MMG dopo 5 anni Realizzare una presa in carico condivisa tra MMG e Specialista attraverso percorso strutturato e informatizzato Ottimizzare le risorse nel rispetto dei ruoli in relazione alla gravità della malattia Garantire la Qualità di Vita con positivo impatto psicologico sul paziente (pz guarita e non malata a vita) 13

14 Pre.S.S.T. Investimenti - lavori NOA Direzione Dipartimento Dipendenze RICCA Direzione PreS.S.T. CENTRO SERVIZI ADI Speso Pediatri Libera Scelta Nuovo ingresso poliambulatori CUP Trasferimento delle attività interne al Pre.S.S.T. (CPS CONSULTORIO FAMILIARE) ed interventi strutturali Finanziato fatto fatto D.G.R. N X/ DGR X/6548 sulla presa in carico

15 OCULISTICA Pre.S.S.T. Investimenti- apparecchiature Per DGR 6548/ sulla presa in carico Nuovo autorefrattometro per migliorare la diagnosi in pazienti poco collaboranti come i bambini Oftalmoscopio Oftalmoscopio binoculare indiretto con caschetto OTORINO Cabina silente con Audiometro Impedenziometro CARDIOLOGIA Elettrocardiografo con la possibilità di trasmissione in rete degli elettrocardiogrammi RADIOLOGIA Mammografo con Tomosintesi che permette di studiare la mammella anche in profondità, evitando la sovrapposizione di strutture come il tessuto ghiandolare, con la conseguente diagnosi del 10-20% in più di tumori in fase precoce e riduzione di falsi positivi

16 Il Presidio Socio Sanitario Territoriale di GORGONZOLA Superficie lotto: Superficie verde: Superficie disponibile: ,00 mq 4.518,67 mq ,00 mq 16

17 AI SERVIZI SOCIO SANITARI AI SERVIZI PSICHIATRICI INGRESSO SERVIZI SOCIO SANITARI E PSICHIATRICI Pre.S.S.T. PIANO TERRENO SERVIZIO INTEGRATO DI COMUNITA E SPECIALISTICO UNDER 29 CAL C.P.S. direzione Medica di presidio DIREZIONE Pre.S.S.T. CENTRO SERVIZI ADI sostituzione serramenti nuovo impianto condizion. nuova area ecologica demolizione tunnel CUP INGRESSO POLIAMBULATORI MENSA

18 Pre.S.S.T. PIANO TERRENO PORTINERIA GUARDIANIA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE portineria SERT

19 consultorio/continuità assistenziale AMBULATORI PSICHIATRICI Pre.S.S.T. PIANO PRIMO CPS CENTRO DIURNO PSICHIATRICO centro diurno sostituzione serramenti nuovo impianto condizionamento

20 AMBULATORI Pre.S.S.T. PIANO SECONDO NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ODONTOSTOMATOLOGIA CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE sostituzione serramenti revisione impianto condizionamento AMBULATORI E CENTRO PRELIEVI

21 studi medici CONSULTORIO ADOLESCENTI Pre.S.S.T. PIANO TERZO CONSULTORIO FAMILIARE E CENTRO VACCINALE MEDICI MEDICINA GENERALE CONSULTORIO FAMILIARE E CENTRO VACCINALE oncologia PEDIATRI DI LIBERA SCELTA cure palliative sostituzione serramenti revisione impianto condizionamento DIREZIONE DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE E DELLE DIPENDENZE NOA DIPARTIMENTO R.I.C.C.A.

22 Pre.S.S.T. PIANO SEMINTERRATO laboratorio MAGAZZINO FARMACIA POLO NORD RADIOLOGIA

23 Pre.S.S.T-CRONOPROGRAMMA SERVIZIO TRASFERITO DA OTT 2016 NOV 2016 DIC 2016 GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT 201 NOV DIC ANNO 2018 NOA CASSINA DE PECCHI DIREZIONE DIPENDENZE CERNUSCO S/N ADI CASSINA DE PECCHI DIPARTIMENTO RICCA NUOVO SERVIZIO CENTRO SERVIZI NUOVO SERVIZIO POLIAMBULATORI AMPLIAMENTO CPS TRASFERIMENTO INTERNO CONSULTORIO ADOLESCENTI BUSSERO CONSULTORIO FAMILIARE TRASFERIMENTO INTERNO VACCINAZIONI E MEDICINA LEGALE GORGONZOLA PEDIATRI DI LIBERA SCELTA E MMG NUOVO SERVIZIO CUP/SPORTELLO POLIFUNZIONALE RISTRUTTURAZION E REALIZZATO 23