OGGETTO: domanda d autorizzazione allo scarico nella pubblica rete fognaria.

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1 Spett.le Via Senigallia n ANCONA - AN OGGETTO: domanda d autorizzazione allo scarico nella pubblica rete fognaria. IL SOTTOSCRITTO: NATO A Cognome e Nome Codice Fiscale IL RESIDENTE IN Comune o Stato estero Data CAP Comune Provincia o Stato estero Via o Piazza N civico Recapito telefonico IN QUALITÀ DI (LA DOMANDA DEVE ESSERE INOLTRATA ESCLUSIVAMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE): Legale Rappresentante e Proprietario Titolare della Ditta Tel./Fax con sede ;C.F./P.IVA DELL'IMMOBILE SITO IN Comune/Località Via o Piazza N civico foglio mappali e sub Di proprietà (da riempire se il richiedente non risulta proprietario dell immobile) ai sensi: - del D. Lgs. 11 maggio 1999 n 152 e successive modifiche ed integrazioni; - del Regolamento di fognatura e depuratore adottato dal Gestore; - della Delibera Comitato dei Ministri del ; CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELL'ART.45 E 46 DEL D.LGS. 152/99 PER:. nuovo scarico; modifica di scarico esistente cambio di titolarietà rinnovo di autorizzazione di scarico esistente nella fognatura comunale di Via/Piazza. 1/5

2 A TAL PROPOSITO DICHIARA 1) che l'immobile, oggetto della presente domanda, rispetta o rispetterà le normative ed i regolamenti vigenti in materia edilizia, urbanistica, catastale ed igienico-sanitaria; 2) che le opere di scarico, sono state o saranno realizzate e mantenute così come previste dal progetto approvato e come prescritto dall'autorizzazione all'allacciamento; 3) d'impegnarsi alla manutenzione delle opere stesse al fine di assicurare il loro regolare funzionamento nel tempo; 4) di non modificare le quantità e le qualità degli scarichi rispetto a quanto dichiarato nell'allegata "scheda tecnica", ad esempio a seguito di cambio di destinazione d'uso, senza aver richiesto ed ottenuto la prescritta autorizzazione allo scarico; 5) che i dati riportati nella seguente scheda tecnica, parte integrante della presente domanda, e negli allegati consegnati corrispondono a verità; 6) d'essere informato che, ai sensi della Legge sulla privacy (Legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni), i dati personali contenuti nella presente domanda saranno conservati negli archivi cartacei ed informatici del Gestore, ed utilizzati dal medesimo solo ai fini per i quali è stata presentata la presente domanda e per quanto stabilito dalle leggi vigenti in materia d'inquinamento delle acque. Il conferimento dei suddetti dati costituisce uno degli adempimenti obbligatori richiesti all'interessato che voglia ottenere l'autorizzazione riportata nell'oggetto alla presente domanda. Ai sensi dell'art. 13 della suddetta legge il sottoscritto manterrà in ogni momento il diritto di conoscere, aggiornare, cancellare, rettificare i propri dati o di opporsi al loro utilizzo in violazione di Legge. ALLEGA o planimetria schematica della fognatura a servizio dell immobile in cui si rilevi con esattezza l immobile con i reparti di lavorazione, le reti di fognatura distinte per acque nere, meteoriche, di lavorazione, miste; fosse biologiche, vasche imhoff, vasca di raccolta, pozzetti disoleatori, impianti di trattamento e l indicazione esatta dei punti di allaccio/scarico alla pubblica rete fognaria, sul suolo o in acque superficiali; ubicazione dei pozzetti di ispezione e prelievo (in scala 1:100 o scala adeguata); o descrizione del processo produttivo con relazione tecnica indicante le fasi principali della linea produttiva che genera lo scarico, le portate dei vari flussi di processo (reflui e fanghi) e i volumi di acque trattenuti o persi durante le lavorazioni; (non obbligatorio per scarichi composti esclusivamente da servizi igienici e/o cucine e/o mense) o estratto di mappa catastale; o attestazione del versamento di 74,36 IVA inclusa quale contributo per il rilascio del rinnovo dell autorizzazione allo scarico con indicata in causale la partita IVA per l emissione di fattura. o copia dell autorizzazione all allaccio (obbligatorio per nuovi scarichi) o copia dell autorizzazione allo scarico (obbligatorio per scarichi esistenti) o certificato analitico delle acque in scarico redatto da tecnico abilitato e riferito ad un campione medio rappresentativo dello scarico datato non oltre 4 mesi antecedente la data della domanda. (obbligatorio per scarichi esistenti - non obbligatorio per scarichi composti esclusivamente da servizi igienici e/o cucine e/o mense) o altro COMPILA IN OGNI SUA PARTE LA SEGUENTE SCHEDA TECNICA 1) CARATTERISTICHE DELL'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO COMMERCIALE; ARTIGIANALE; PRESTAZIONE DI SERVIZI; DIREZIONALE; TURISTICO; AGRICOLO; ALTRO: ; tipo d'attività: elenco delle produzioni: 2/5

3 - denominazione, composizione chimica, stato fisico e consumo medio annuo delle materie prime impiegate, prodotte e utilizzate nei cicli produttivi (allegare le schede tecniche e di sicurezza di tutti i prodotti utilizzati) Denominazione Unità di misura Q.tà max giornaliera utilizzata o prodotta Q.tà max annuale utilizzata o prodotta Tipo di prodotto 1 1 Indicare (a) materie prime, (b) additivo, (c) catalizzatore, (d) prodotto intermedio, (e) prodotto finito o altro 2) DESTINAZIONE D'USO DELLE AREE: superficie coperta totale m 2 di cui per abitazioni e uffici m 2 e per attività produttive m 2 superficie scoperta totale m 2 di cui impermeabilizzata m 2 e a verde/giardino m 2 bagni e servizi igienici n ; cucine n ; mense n coperti ; lavanderie n ; altri vani in cui si originano scarichi: n tipo 3) PERSONALE IMPIEGATO NELL'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO - n totale di addetti: ; -n medio di giornate lavorative settimanali:, dal al ; - n di mesi lavorativi annui: ; - n di turni lavorativi giornalieri: ; - durata dei turni in ore: ; - orario lavorativo giornaliero (tutti i turni): ; 4) CARATTERISTICHE QUALITATIVE DEGLI SCARICHI o gli scarichi sono composti da acque reflue provenienti esclusivamente da servizi igienici e/o cucine e/o mense; o gli scarichi sono composti esclusivamente da acque reflue industriali provenienti dal ciclo produttivo/raffreddamenti o gli scarichi sono composti da acque reflue provenienti da servizi igienici e/o cucine e/o e da acque reflue industriali provenienti dal ciclo produttivo/raffreddamenti o presenza di più punti di scarico alla pubblica fognatura o su altri ricettori dei reflui originati dall insediamento In caso affermativo specificare numero, tipologia, recapito e localizzazione di tali scarichi nelle planimetrie e nelle relazioni allegate alla domanda di autorizzazione 3/5

4 spazio riservato ai nuovi scarichi: indicare i dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto con riferimento alla "tabella 3" dell'allegato 5 del D.Lgs. 11 maggio 1999 n 152 e successive modifiche CARATTERISTICHE QUALITATIVE DELLO SCARICO PARAMETRO CONCENTRAZIONI mg/l PARAMETRO CONCENTRAZIONI mg/l Si intende che i parametri ricercati sono quelli caratteristici del processo produttivo che dà origine allo scarico. 5) APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E DESTINAZIONE D USO: - l'approvvigionamento idrico all'immobile avviene o avverrà con la seguente destinazione d uso: FONTE Indicare i m 3 /anno ACQUEDOTTO PUBBLICO Pozzo N 1 (profondità m) Pozzo N 2 (profondità m) Pozzo N 3 (profondità m) Pozzo N 4 (profondità m) Corso d acqua superficiale Sorgente privata ALTRO: TOTALE PER PROCESSI PRODUTTIVI PER RAFFRED.TI PER SERVIZI CIVILI (bagni etc) PER IRRIGAZIONE DI CUI SCARICATA IN PUBBLICA FOGNATURA * * * * * TOTALE PRELEVATA * Eventuali differenze fra i volumi di acqua approvvigionata e scaricata in pubblica fognatura dovranno essere esaurientemente motivati e dettagliati nella relazione tecnica allegata - variabilità dello scarico in pubblica fognatura: FONTE (1) SCARICO CONTINUO (lo scarico permane per tutta la durata della lavorazione) (2) SCARICO DISCONTINUO (lo scarico non è in atto tutti i giorni lavorativi, è intermittente) (3) SCARICO OCCASIONALE (la periodicità dello sversamento è indefinita e non prevedibile Tipo (1-2-3) PROCESSI PRODUTTIVI RAFFREDDAMENTI ALTRO... Portata media m 3 /ora Portata max. m 3 /ora Durata scarico (ore/giorno) Durata scarico (giorni/anno) ANNOTAZIONI: 4/5

5 6) SISTEMI DI SMALTIMENTO DELLE ACQUE METEORICHE (se già esistenti altrimenti di progetto) 7) RESIDUI FINALI DELLA LAVORAZIONE MODALITÀ DI SMALTIMENTO DEI RESIDUI FINALI DI LAVORAZIONE E DEI RIFIUTI: stoccaggio provvisorio località: discarica località: altro località: 8) CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO DI DEPURAZIONE (SE PRESENTE): REATTIVI O PRODOTTI CHIMICI IMPIEGATI NELLA DEPURAZIONE: PRODOTTI FINALI DELLA DEPURAZIONE: Fanghi palabili Fanghi non palabili Quantità annua di fanghi: m 3 MODALITÀ DI SMALTIMENTO DEI FANGHI: stoccaggio provvisorio località: discarica località: altro località:, Il legale Rappresentante luogo data timbro e firma Per informazioni e chiarimenti: Agugliano-Ancona-Camerano-Falconara-Offagna Uffici di Ancona: Via del Commercio 19 Tel ( Morici, Vignoni) Belvedere Ostrense- Camerata Picena-Chiaravalle-Jesi- Monsano- Montemarciano-Monte San Vito-Morro d Alba-San Marcello-Santa Maria Nuova-Senigallia Uffici di Jesi: Via Gobetti 4/A Tel (sig.ri Traù, Latini) 5/5

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