Caso clinico BG, uomo di 75 aa. Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima

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1 Caso clinico BG, uomo di 75 aa. Anamnesi patologica remota: ex fumatore (ha smesso da oltre 20 anni). Pregressi interventi per ernia inguinale e safenectomia. Ipertensione arteriosa da 15 anni, in terapia farmacologica. Dislipidemia mista, in trattamento con statina. Ridotta tolleranza glucidica (per il momento in regime dietetico) Anamnesi patologica prossima: da 4-5 mesi il paziente ha notato una sorta di rallentamento motorio, con comparsa di tremore all arto superiore dx, soprattutto a riposo Motivo della visita dal proprio medico: nelle ultime settimane accentuazione della bradicinesia, con difficoltà soprattutto nell avvio della marcia (il paziente afferma di sentire i piedi come incollati a terra ). A volte il pz. si blocca quando deve attraversare passaggi particolarmente stretti, ad esempio una porta. Estensione del tremore all arto superiore sn.

2 Caso clinico Obiettività neurologica: pz. vigile e collaborante; non deficit neuropsicologici facies ipomimica nulla di rilevante ai nervi cranici AA.SS.: ipertono plastico pressochè simmetrico, con tremore di riposo e (meno) posturale prevalente a dx AA.II.: lieve ipertono extrapiramidale bilaterale ROT tendenzialmente ipoevocabili, simmetrici (assenti gli achillei) r. cutaneo-plantare scorretto bilateralmente.

3 Caso clinico Obiettività neurologica: ipopallestesia distale agli AA.II. pull-test lievemente positivo ma con tendenza al recupero marcia a piccoli passi, con tendenza al freezing in corrispondenza dei passaggi stretti lieve riduzione delle sincinesie pendolari degli AA.SS. (soprattutto a dx)

4 A quale diagnosi possiamo pensare?

5 Le sindromi parkinsoniane

6 Quali esami si possono chiedere?

7 Categorie di imaging Strutturale (TC, RM) Imaging Funzionale Fisiologico Molecolare

8 Imaging strutturale: TC RM convenzionale RM non convenzionale Volumetria (Voxel based morphometry) Trasferimento della magnetizzazione Diffusione Spettroscopia protonica RM funzionale

9 Secondo voi, la TC encefalo serve per la diagnosi di malattia di Parkinson?

10 Tomografia Computerizzata Parkinsonismo Glioma

11 Tomografia Computerizzata Parkinsonismo vascolare

12 Tomografia Computerizzata Malattia di Wilson: presenza di significativa ipodensità del putamen bilateralmente

13 Tomografia Computerizzata Parkinsonismo - Malattia/Sindrome di Fahr

14 Tomografia Computerizzata Malattia di Huntington

15 Conclusioni (1) La TC ha un ruolo molto limitato nella valutazione dei pazienti con disturbi extrapiramidali

16 TC RM convenzionale RM non convenzionale Volumetria (Voxel based morphometry) Trasferimento della magnetizzazione Diffusione Spettroscopia protonica RM funzionale

17 Secondo voi, la RM encefalo convenzionale serve per la diagnosi di malattia di Parkinson?

18 RM Convenzionale Immagini T1 ALTERAZIONI MORFOLOGICHE Immagini T2 ALTERAZIONI DI SEGNALE IPO- ed IPERINTENSITA

19 TC T A TAC TAC C TAC AC R M in T 2 RM T2 RM Flair RM flair R M in T 1 RM T1 LEUCOARAIOSI LEUCOARAIOSI

20 Lacune multiple dei gangli nuclei della base, in in T2, T2, Flair Flair e T1 e T1 Lacune multiple dei gangli in T2, Flair e T1

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22 Atrofia Multi Sistemica Ipointensità del putamen in T2

23 RM convenzionale: ATROFIA OLIVOPONTO-CEREBELLARE Atrofia cerebellare Iperintensità cruciforme del ponte

24 RM convenzionale: PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA Atrofia del mesencefalo in T1 Riduzione del diametro antero-posteriore iperintensità periacquedottali in T2

25 RM convenzionale: m. di Huntington A) Controllo B) malattia di Huntington con atrofia marcata del neostraiato (in particolare il caudato ancor più del putamen)

26 Conclusioni (2) La RM convenzionale dimostra in vivo i principali quadri neuropatologici e può costituire un utile ausilio diagnostico nel singolo caso (pur con frequenti overlapping ). Ha inoltre trovato applicazione nel planning degli interventi neurochirurgici stereotassici di impianto o resezione

27 TC RM convenzionale RM non convenzionale Volumetria (Voxel based morphometry) Trasferimento della magnetizzazione Diffusione Spettroscopia protonica RM funzionale

28 TC RM convenzionale RM non convenzionale Volumetria (Voxel based morphometry) Spettroscopia protonica Trasferimento della magnetizzazione Diffusione RM funzionale

29 RM funzionale M. di Huntington: aree di minore attivazione durante finger tapping 9 casi VS 11 controlli Rocca et al NeuroImage2003 Right Caudate

30 RM funzionale M. di Huntington: aree di maggiore attivazione durante finger tapping Left intraparietal sulcus Left II sensory-motor area Left precentral gyrus 9 casi VS 11 controlli Rocca et al NeuroImage2003

31 Conclusioni (3) Le tecniche di RM non convenzionale rappresentano strumenti quantitativi di grande interesse per la ricerca fisiopatologica Possono essere proposte per il monitoraggio della progressione di malattia e della risposta ad eventuali trattamenti farmacologici in grado di rallentare od arrestare la neurodegenerazione

32 Imaging Fisiologico Imaging Funzionale Per delineare le conseguenze funzionali che le alterazioni molecolari portano nella fisiopatologia del sistema Imaging Bio-Molecolare Per delineare la eziologia o la fisiopatologia molecolare della malattia

33 Cosa chiediamo alle indagini di imaging funzionale nella malattia di Parkinson?

34 La diagnosi di malattia di Parkinson? Una diagnosi differenziale tra malattia di Parkinson e parkinsonismi? La capacità di seguire la progressione della malattia? Altro ancora?

35 Neuroimaging funzionale (SPECT) Fornisce informazioni qualitative e quantitative riguardo alla degenerazione neuronale del sistema nigro-striatale (danno pre- o post-sinaptico)

36 K. Tatsh, Nucl Med Comm 2000

37 La recente disponibilità di un tracciante, lo Ioflupano, che si lega selettivamente al trasportatore della dopamina (DAT) nello striato, permette di avere un marker biologico di degenerazione del sistema dopaminergico

38 99m Tc-TRODAT 3h p.i. 123 I-IPT 90min p.i. 123 I-FP-CIT 4h p.i. 123 I-β-CIT 24h p.i. Normal controls Parkinson s Disease Other Parkinsonian Syndromes Tatsch K, Nuc Med Commun 2001

39 Sinapsi dopaminergica FP-CIT Dopatransporter Pre-sinaptico IBZM Recettori D2 Dopaminergici Post-sinaptici ß-CIT IPT TRODAT-1 Metilspiperone Raclopride Sulpiride

40 Analisi qualitativa R Normale M. Di Parkinson L

41 ROI per analisi quantitativa

42 SPECT con 123I-FPCIT (DaTSCAN): indicazioni cliniche DD PD ed ET: all esordio clinico 30-50% danno; sensibilità del 97.5% e specificità del 98.4% Tremori misti: ET con eventuali sovrapposizioni DD AD e Lewy Body dementia (sensibilità fra il 75% e l 80.2%) Disturbi del movimento secondari a farmaci: sistema dopaminergico integro

43 MARCATORI PET-SPECT POST-SINAPTICI PET: 11 C-Raclopride SPECT: 123 I-IBZM Schwarz et al., Mov Disord 1998;39:44 La captazione può essere aumentata all inizio della malattia (upregulation),quindi è sovrapponibile ai controlli sani. Le interferenze farmacologiche sono significative e i farmaci vanno sospesi diversi giorni prima.

44 123 I-IBZM/SPET Parkinsonismi Interferenze farmacologiche 1) Necessità di sospendere trattamento farmacologico L-Dopa 2) Farmaci interferenti: aloperidolo, sulpiride, raclopride, clorpromazina, pergolide, bromocriptina, lisuride ecc.

45 Traccianti spect: 123 I-ibzm Consente la valutazione del versante post-sinaptico (densità recettori D2). Nei pz con MSA e PSP si verifica una significativa e bilaterale riduzione della densità recettoriale D 2 e D 1. Anche nei pz con malattia di Parkinson idiopatica in trattamento cronico con levodopa si verifica un decremento, nel corso della malattia, dei recettori post-sinaptici D 1 e D 2. Una normale densità dei recettori dopaminergici D 2 striatali può predire una buona risposta alla terapia farmacologica.

46 Malattia di Parkinson idiopatica M. di Parkinson idiopatica: deficit di captazione a livello di entrambi i putamen (DaTSCAN) con densità recettoriale D 2 conservata (IBZM).

47 123 I-IBZM/SPET:applicazioni PD perdita di neuroni e funzione sostanza nigra: densità recettoriale normale o sovraespressione dei nuclei della base, secondaria a carenza di dopamina: IBZM = normale captazione PSP, MSA, HD, WD: IBZM= ridotta captazione globale

48 per riassumere, nella m. di Parkinson la SPECT: Riduzione captazione marcatore del DAT Normale o incremento IBZM post-sinaptico Pesaro, corso AIMN 30 giugno, 2006

49 per riassumere, nei parkinsonismi atipici la SPECT: Riduzione simmetrica e più diffusa della captazione marcatore del DAT Riduzione della captazione di IBZM post-sinaptico Pesaro, corso AIMN 30 giugno, 2006

50 CONCLUSIONI Utilizzando la SPECT con il marcatore del DAT (presinaptico) e, ma in misura meno attendibile, con il marcatore IBZM (post-sinaptico) e semi-quantificando il risultato, meglio se con un sistema automatico di identificazione di ROI, è possibile lo studio della fisiopatologia della m. di Parkinson e degli altri Parkinsonismi I risultati possono essere impiegati, in modo ancillare : -per confermare un ipotesi diagnostica -per la diagnosi differenziale (con sicurezza solo per alcuni quadri clinici) -per il follow-up della malattia -per lo studio delle correlazioni con altri indici clinici e neurofisiologici -per studiare l effetto neuroprotettivo di nuovi farmaci?

51 Genesi dell ipotensione ortostatica Disfunzione centrale e preganglionare nella MSA ACH NE Disfunzione del simpatico postganglionare nel Parkinson

52 [ 123 I]MIBG SPECT MSA PD

53 Malattia di Parkinson erroneamente diagnosticata 50% negli ambulatori di medicina generale 25% negli ambulatori neurologici di II livello 10% negli ambulatori specializzati nei disordini del movimento Rajiput e Coll., Mov Disord 2003

54 Epidemiologia e diagnosi differenziale Diagnosi di parkinsonismo vascolare Esordio brusco, generalmente unilaterale. Peggioramento a gradini o nessuna progressione. Presenza di altri segni clinici: emiparesi, afasia, iperreflessia, ecc... Scarsa risposta ai farmaci dopaminergici. Quadro neuroradiologico di encefalopatia multiinfartuale.

55 FREEZING Acinesia paradossa o freezing: consiste nella difficoltà ad iniziare la marcia e a cambiare repentinamente la direzione. Risulta particolarmente difficile il passaggio in punti stretti (attraversare una porta) ed anche l arrivo a destinazione (il paziente si blocca prima di giungere alla sedia o al letto). Parkinson's Disease Video - Tremor.avi Il paziente riferisce di sentire i piedi come incollati al terreno: il fenomeno è improvviso e sempre transitorio ma può giungere a determinare il blocco completo della deambulazione