MONITORAGGIO CLINICO E BIOUMORALE DEL DIABETE E DELLE SUE COMPLICANZE IN RSA. Sandro Inchiostro

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Salvatore Cortese
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1 Formazione continua Medici Coordinatori RSA 2010 MONITORAGGIO CLINICO E BIOUMORALE DEL DIABETE E DELLE SUE COMPLICANZE IN RSA Sandro Inchiostro Medicina II e Centro Diabetologico Dipartimento di Medicina Interna Ospedale S. Chiara, Trento

COMPLICANZE IN RSA Sandro Inchiostro Medicina II e Centro

2 DEFINIZIONE Il termine diabete mellito rappresenta un disordine metabolico di eziologia multipla,, caratterizzato dalla presenza di iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico risultanti da deficit della secrezione e/o azione insulinica WHO 1999

iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo glucidico,

3 ANZIANO PLURIPATOLOGIA Trattamento farmacologico multiplo Ridotta funzionalità di vari organi MAGGIOR RISCHIO DI REAZIONI AVVERSE Maggior rischio di alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Alterata distribuzione ed escrezione Diversa reattività al farmaco: necessità di dosi minori

rischio di alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Alterata

4 Sindromi geriatriche specifiche Politerapia farmacologica Depressione Decadimento cognitivo Incontinenza urinaria Rischio di cadute Dolore

7 Obiettivi di cura per i pazienti in RSA (1) Mantenere il massimo livello di qualità di vita e di benessere, evitando di sottoporre i pazienti a interventi medici e terapeutici eutici non appropriati e superflui. Fornire supporto e opportunità per mettere in grado i pazienti di gestire la propria condizione diabetica, ove ciò sia possibile e utile. Raggiungere un controllo metabolico soddisfacente (se non ottimale), evitando sia iper- sia ipoglicemia, consentendo il massimo livello di funzione fisica e cognitiva.

Fornire supporto e opportunità per mettere in grado i pazienti di gestire la propria condizione diabetica, ove ciò sia possibile

8 Obiettivi di cura per i pazienti in RSA (2) Ottimizzare la cura dei piedi e la cura della vista, per favorire re il miglior grado possibile di mobilità,, ridurre il rischio di cadute ed evitare ricoveri ospedalieri non necessari. Assicurare un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato malnutritivo (in eccesso e in difetto); Effettuare uno screening efficace delle complicanze del diabete a intervalli regolari, con particolare attenzione alla neuropatia e alla vasculopatia periferica, che predispongono all ulcerazione e all infezione dei piedi, nonché alle complicanze oculari.

Assicurare un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato malnutritivo (in eccesso e in difetto); Effettuare uno screening

9 VALORI GLICEMICI DI RIFERIMENTO per il diabete mellito di tipo 2 nell anziano Glicemia (mg/dl): prima dei pasti dopo i pasti HbA1c (%) Condizioni generali relativamente buone < Anziano fragile < 180 <

pasti dopo i pasti HbA1c (%) Condizioni generali

10 Correlazione tra HbA1c e glicemia media HbA1c (%) Glicemia media (mg/dl)

11 Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Immuno-mediato Distruzione delle β-cellule, solitamente determina Idiopatico deficit assoluto di insulina Tipo 2 predominante Tipo 2 predominante predominante insulino-resistenza predominante deficit secretorio deficit secretorio Altri tipi specifici Eziologia non nota, vari gradi di insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β-cellulare, difetti genetici dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno-mediato. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Gestazionale Insulino-resistenza con disfunzione β- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:

secretorio Difetti genetici della funzione β-cellulare, difetti genetici dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie. Indotto da farmaci, infezioni.

14 Metformina

15 METFORMINA Picco di concentrazione plasmatica dopo 2 ore. Emivita biologica di ore. Escreta immodificata dal rene per il 90% in 12 ore. Dosi 1 3 al dì d (se 2 a distanza di 12 ore) Dosaggio: mg E farmaco insulino-sensibilizzante. sensibilizzante. Agisce riducendo la produzione epatica di glucosio, potenzia l azione l antilipolitica dell insulina a livello del tessuto adiposo con riduzione della dismissione in circolo di acidi grassi. Riduce l assorbimento l intestinale di glucosio Induce effetto anoressizzante

Dosi 1 3 al dì d (se 2 a distanza di 12 ore) Dosaggio: 500-3000 mg E farmaco insulino-sensibilizzante. sensibilizzante.

16 METFORMINA Effetti collaterali: Acidosi lattica con rischio nettamente superiore per la fenformina: in tutte le condizioni che possono portare ad anossia tissutale o a carente eliminazione (sono eliminate per via renale). Non danno ipoglicemia. Controindicazioni insufficienza epatica (Child B) Insufficienza renale (GFR 30 ml/min) Insufficienza cardiaca (classe NYHA II-IV) Insufficienza respiratoria cronica

17 In presenza di insufficienza cardiaca classe NYHA I e II può essere ancora impiegata. Da sospendere la sera prima dell intervento in pazienti con normale funzione renale; da riprendere due giorni dopo le procedure (avendo verificato la normalità della funzione renale).

Da sospendere la sera prima dell intervento in pazienti con normale

18 Renal dysfunction is considered a contraindication to metformin use because it may increase the risk of lactic acidosis, an extremely rare (less than 1 case per 100,000 treated patients) but potentially fatal complication. However, recent studies have suggested that metformin is safe unless the estimated glomerular filtration rate falls to 30 ml/min

treated patients) but potentially fatal complication.

20 Sulfoniluree Metabolismo epatico ed escrezione renale della molecola originale o di metaboliti attivi: pericolo di accumulo in presenza di epatopatia o nefropatia avanzata, con rischio di ipoglicemia. Effetti collaterali: epatopatie (fino a ostruzione colostatica); complicanze ematologiche (agranulocitosi, pancitopenia, anemia emolitica, trombocitopenia).

21 SULFONILUREE Interazione con altri farmaci è legata alla loro competizione per il legame con le proteine plasmatiche o per allungamento dell emivita emivita plasmatica: dicumarolici, sulfamidici, salicilati, antidepressivi come gli inibitori delle monoaminoossidasi.

22 SULFONILUREE E SECRETAGOGHI RAPIDI Farmaco Dose die N Somm. Durata Azione (h) Escrezione renale (%) Gliclazide Gliclazide MR Gliquidone Glipizide Glibenclamide Glimepiride Repaglinide < 5

23 Rischio di ipoglicemia in relazione al tipo di sulfonilurea utilizzato Clorpropamide > Glibenclamide > Glimepiride > Gliclazide > Repaglinide

24 Tiazolidinedioni

25 PIOGLITAZONE + Metformina 850 mg Actos mg Competact (15/850) ROSIGLITAZONE + Metformina ( ) mg Avandia 4-88 mg Avandamet (2-4/500 4/ mg)

26 PIOGLITAZONE attivatore recettore PPR γ attivatore recettore PPR α ROSIGLITAZONE attivatore recettore PPR γ

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