Perché partiamo dal diabete mellito

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1 I 20 DISTRETTI IN FVG Popolazione gen. ca. 1,2 mil. Perché partiamo dal diabete mellito

2 Perché partiamo dal diabete mellito è una patologia molto diffusa e in rapido incremento; è estremamente semplice formularne la diagnosi; è esemplificativa delle patologie cronicodegenerative ad alto impatto sociale e sanitario; un adeguata gestione (da parte del paziente e di ogni figura professionale coinvolta nel processo di cura) rende possibile ritardare e talora evitare le frequenti e gravi complicanze che incidono pesantemente sulla qualità di vita dei pazienti e presentano alla società dei costi economici, diretti ed indiretti, sempre più elevati.

3 Perché partiamo dal diabete mellito INIZIATIVE IN FVG pianificazione strategica facente capo alla Direzione Centrale della Salute e della Protezione Sociale progettualità unica in ambito regionale, discussa e condivisa in Commissione Diabetologica Regionale articolazione in più iniziative coerenti e coordinate, anche al fine di contribuire alla costituzione del registro regionale di patologia, istituito con Legge Regionale n. 019 del 26 ottobre 2006

4 DIABETE MELLITO iniziative in Friuli Venezia Giulia Prevenzione delle complicanze del diabete mellito attraverso l attuazione del disease management Progetto di Clinical Governance del Diabete Mellito di tipo 2

5 DIABETE MELLITO iniziative in Friuli Venezia Giulia Sistema Informativo per il Disease Management del Diabete di tipo 2 : interfacciamento dei sistemi informatici ai fini della gestione clinica integrata formazione interdisciplinare per l integrazione delle cure (progetto Istituto Superiore di Sanità -CCM) registro di patologia

6 Registro di patologia (in fase di istituzione) Misura: il numero dei casi di diabete mellito in Regione, le complicanze e le patologie correlate la sopravvivenza la qualità delle cure erogate

7 Quali domande ci poniamo: in Friuli Venezia Giulia, su abitanti: quante persone sono affette da diabete mellito? come e da chi vengono seguite? in quale misura le evidenze della letteratura scientifica sono messe in pratica? cosa possiamo fare per migliorare la pratica professionale e la gestione della patologia e per prevenire/ritardare per quanto possibile le complicanze? qual è il ruolo del Distretto nell organizzazione/erogazione delle cure delle patologie cronico-degenerative?

8 qualche altra domanda (retorica ) Ti ritieni in grado di diagnosticare un diabete mellito? Ti ritieni in grado di partecipare alla sua gestione clinica?

9 Le principali fonti di riferimento disponibili per download su

10 diabete mellito La misurazione della glicemia a fini diagnostici e di screening deve essere effettuata su plasma venoso; l uso dei glucometri è invece sconsigliato, in quanto le misurazioni sono difficilmente standardizzabili. In base a quali criteri posso diagnosticarlo?

11 diabete mellito La mia diagnosi necessita di conferma da parte dello specialista? I criteri diagnostici del diabete mellito si basano su elementi laboratoristici (valori di glicemia a digiuno o dopo carico orale) anche in assenza di eventuali elementi anamnestici (poliuria, polidipsia, calo ponderale ); non c è pertanto bisogno di alcuna conferma da parte dello specialista diabetologo. In base a tali presupposti e al fine di rendere più agevole per il cittadino l ottenimento dell esenzione ticket per patologia, nella nostra Regione il medico di medicina generale è autorizzato a rilasciare l apposita certificazione che darà adito al riconoscimento dell esenzione.

12 Le alterazioni della glicemia non diagnostiche per diabete vengono classificate come: alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose, IFG): glicemia a digiuno compresa tra 100 e 124 mg/dl, glicemia due ore dopo carico orale di glucosio inferiore a 140 mg/dl; ridotta tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, IGT): glicemia due ore dopo carico orale di glucosio compresa tra 140 e 200 mg/dl.

13 Oggi ci occupiamo di tipo 2!

14 Oggi ci occupiamo di tipo 2!

15 diabete mellito di tipo 2 Quando lo diagnostico, posso gestirlo da solo o devo sempre indirizzarlo al diabetologo? Le linee guida prevederebbero una valutazione specialistica per ogni nuovo caso, ma

16 parliamone (e troviamo una soluzione condivisa, applicabile nel contesto locale!) non è importante chi fa l inquadramento della patologia al suo esordio, ma che tutto ciò che è giusto fare (in termini di valutazione clinica, di istruzione ed educazione, di prevenzione) venga fatto e sia documentabile.

17 Un po di epidemiologia La prevalenza del diabete di tipo 2 è risultata indicativamente compresa tra 6 e 7% nella maggior parte delle indagini condotte da medici generali che usano codificare le patologie osservate; Tale prevalenza corrisponde a quella attesa, descritta dalle principali fonti di letteratura, ed è comunque ben superiore a quella che deriverebbe dall esclusivo utilizzo di informazioni di natura amministrativa, indicativamente compresa tra 4,5 e 5,5%.

18 Sei in grado di dire quanti sono i tuoi diabetici? Probabilmente ti vengono in testa molti tuoi pazienti che sai essere affetti da diabete mellito, ma è molto difficile dire con precisione quanti sono; È però possibile rispondere affermativamente alla domanda se: l esistenza della patologia è stata registrata in una cartella clinica elettronica la diagnosi è stata registrata come dato codificato, in modo da rendere facilmente estrapolabile l informazione.

19 Sei in grado di dire quanti sono i tuoi diabetici? Il sistema di codifica ICD9 (il più diffuso, validato dall OMS e riconosciuto dal Ministero della Salute) prevede semplificando - le seguenti voci: Diabete mellito (non altrimenti specificato): cod Diabete mellito di tipo 1: cod Diabete mellito di tipo 2: cod Registrare la differenziazione tra tipo 1 e tipo 2 è fondamentale, per la diversa complessità di intervento che i due tipi presuppongono; Noi infatti ci concentriamo oggi sul tipo 2, di gran lunga il più diffuso.

20 Sei in grado di dire quanti sono i tuoi diabetici? Se vuoi essere in grado di rispondere facilmente a questa domanda, quindi, è bene che tu rivaluti i casi di diabete mellito che hai in cura, ricodificandone la diagnosi (qualora tu non l abbia già fatto): Diabete mellito di tipo 1: cod Diabete mellito di tipo 2: cod Attenzione! Il tipo 2 continua ad essere tale anche nel caso in cui sia stato necessario introdurre in terapia l insulina (ad esempio nel caso di un fallimento secondario).

21 Sei in grado di dire quanti sono i tuoi diabetici? Possiamo considerare come dato di qualità accettabile (che presuppone attenzione al problema, capacità diagnostica, cura nella registrazione della diagnosi codificata ) una prevalenza non inferiore al 4,5%. Questo significa che ci si attendono: per un MMG con 500 assistiti almeno una ventina di diabetici in carico, per un MMG con 1000 scelte almeno 45, per un massimalista quasi una settantina. Ognuno di noi provi a contarli

22 Come è possibile calcolare approssimativamente quanti sono i tuoi diabetici in base ai dati del SISSR? Dai dati di natura amministrativa del SISSR è possibile, ad esempio, definire: quante persone hanno ricevuto farmaci antidiabetici (ATC: A10), quante persone hanno una esenzione ticket per diabete mellito, quante persone ricoverate hanno avuto diagnosi di dimissione di diabete mellito. Questi, con ragionevole approssimazione, sono tutti diabetici.

23 Come è possibile calcolare approssimativamente quanti sono i tuoi diabetici in base ai dati del SISSR? Ma con che grado di precisione li identifichiamo in questa maniera? Quanti di questi sappiamo NON essere diabetici? Quanti altri sappiamo essere diabetici e non sono stati identificati dal sistema?

24 Diabete mellito: fonti diverse a confronto Versante dati amministrativi (SISSR): Versante dati clinici (cartelle dei MMG): diagnosi dimissione ospedaliera esenzioni ticket farmaci antidiabetici diagnosi ICD9 registrate in cartella esenzioni ticket farmaci antidiabetici

25 Risultati di uno studio pilota campione di 16 MMG ( assistiti in carico); popolazione verosimilmente diabetica da SISSR: soggetti; popolazione risultante diabetica da cartelle cliniche elettroniche dei 16 MMG: soggetti; audit al fine di: verificare la concordanza tra casi desunti dal SISR e casi presenti nel proprio database gestionale confermare la diagnosi clinica dei casi presenti nel proprio database ma non riconoscibili dal SISR verificare la coerenza diagnostica dei casi presenti nel SISR ma non nel proprio database dopo audit, dal merge derivante dalle diverse fonti sono stati identificati soggetti diabetici.

26 casi presenti nel SISR ma non nel database del MMG casi presenti nel database del MMG ma non nel SISSR: 1590 DIABETICI 28,6% 26 riconosciuti effettivamente diabetici 1,7% 63 riconosciuti dal MMG come non diabetici 5,46% dei presunti casi estratti dal SISSR casi presenti nel database del MMG e nel SISSR: 69,7% del totale di diabetici riconosciuti dopo audit

27 Una prima opportunità di audit I tabulati in distribuzione oggi contengono i dati riferiti ai presunti diabetici, identificati nel SISSR in base ai predetti criteri; un primo elemento di audit può essere pertanto quello di verificare la rispondenza di tali dati con quanto ci risulta dalle nostre cartelle cliniche.

28 Una prima opportunità di audit Le tabelle contengono anche alcune informazioni di processo : l eventuale esecuzione, nel corso del 2006, di alcuni accertamenti considerati di buona pratica clinica, quali: l emoglobina glicata, la creatinina, l esame urine, la colesterolemia.

29 Una prima opportunità di audit È probabile che tali dati siano incompleti, ma è altrettanto probabile che gli errori siano ugualmente spalmati per ogni medico. È un opportunità confrontare questi dati individuali: con quelli presenti nelle nostre cartelle con la media per distretto, per azienda, per regione.

30 Da dove derivano i dati 1. Ricoveri -Pazienti ricoverati che hanno una diagnosi di dimissione di diabete 2. Esenzioni ticket pazienti con esenzione per diabete mellito 3. Prestazioni ambulatoriali pazienti con esami (es. glicata) eseguiti come esterni (prescritti su ricettario regionale)

31 Ogni riga è uno di noi (CRM)

32 In fondo alla tabella troviamo i dati di confronto con il distretto, l azienda, la regione

33 GLI INDICATORI ricoveri per diabete non controllato e complicanze a breve e lungo termine

34 Quanti pazienti si sono ricoverati per diabete scompensato?

35 assistiti = persone

36 contatti = n ricoveri, una persona può avere più di un ricovero in un anno

37 Quanti pazienti si sono ricoverati per chetoacidosi e/ o coma?

38 Quanti pazienti si sono ricoverati per per complicanze renali, oculari, neurologiche e circolatorie?

39 Quanti pazienti diabetici si sono ricoverati per amputazioni degli arti inferiori non traumatiche?

40 ATTENZIONE! UN PAZIENTE PUO ESSERE CONTEGGIATO IN PIU COLONNE E INDICATORI!

41 GLI INDICATORI Numero di diabetici calcolati come: ricovero, o esenzione, o assunzione di farmaci antidiabetici Buone pratiche per il controllo del diabete

42 Quanti diabetici ho?

43 a quanti (%) ho fatto in un anno glicata, urine, creatinina, colesterolo?

44 In fondo alla tabella troviamo i dati di confronto con il distretto, l azienda, la regione

45 {0602} Est {0603} Sud {0604} Distretto {0605} Urbano {Regione FVG} {0601} Ovest {0502} Ovest {0501} Est {0405} Udine EMOGLOBINA GLICATA {0402} Tarcento {0403} Cividale {0404} Codroipo {0401} San Daniele {0302} Carnia {0301} Gemonese {0202} Basso Isontino {0201} Alto Isontino {0104} Distretto 4 {0103} Distretto 3 {0101} Distretto 1 {0102} Distretto 2

46 {0602} Est {0603} Sud {0604} Nord {0605} Urbano {Regione FVG} {0601} Ovest {0502} Ovest {0501} Est {0405} Udine {0404} Codroipo ESAME URINE {0403} Cividale {0402} Tarcento {0401} San Daniele {0302} Carnia {0301} Gemonese {0202} Basso Isontino {0201} Alto Isontino {0104} Distretto 4 {0103} Distretto 3 {0101} Distretto 1 {0102} Distretto 2

47 {0602} Est {0603} Sud {0604} Nord {0605} Urbano {Regione FVG} {0601} Ovest {0502} Ovest {0501} Est {0405} Udine {0404} Codroipo CREATININA {0403} Cividale {0402} Tarcento {0401} San Daniele {0302} Carnia {0301} Gemonese {0202} Basso Isontino {0201} Alto Isontino {0104} Distretto 4 {0103} Distretto 3 {0101} Distretto 1 {0102} Distretto 2

48 {0602} Est {0603} Sud {0604} Nord {0605} Urbano {Regione FVG} {0601} Ovest {0502} Ovest {0501} Est {0405} Udine {0404} Codroipo COLESTEROLO {0403} Cividale {0402} Tarcento {0401} San Daniele {0302} Carnia {0301} Gemonese {0202} Basso Isontino {0201} Alto Isontino {0104} Distretto 4 {0103} Distretto 3 {0101} Distretto 1 {0102} Distretto 2

49 EMOGLOBINA GLICATA ESAME URINE CREATININA COLESTEROLO {01} Azienda {02} Azienda {03} Azienda {04} Azienda {05} Azienda {06} Azienda {Regione FVG}

50 I dati Derivano da registrazioni ufficiali : ricoveri, esenzioni, prescrizioni farmaceutiche, prestazioni ambulatoriali Possono essere incompleti Possono essere migliorati con l apporto di tutti È bene siano integrati con i nostri dati clinici per poter produrre informazioni più precise circa la QUALITÀ DELLE CURE.

51 A proposito di qualità delle cure come dovremmo curarli? ovvero quali sono le indicazioni della letteratura?

52 Le principali fonti di riferimento disponibili per download su

53 assistenza integrata al paziente diabetico: un ruolo per il Distretto?!

54 parliamone (e troviamo una soluzione condivisa, applicabile nel contesto locale!) alcune esperienze in corso hanno dimostrato che pazienti in compenso accettabile anche se non ottimale (Hb glicata <7.5) e senza complicanze o con complicanze lievi possono essere abitualmente gestiti dal MMG, ricorrendo alla consulenza diabetologica solo al bisogno.

55 MEDICI DI MEDICINA GENERALE TEAM DIABETOLOGICO iperglicemia diagnosi di END NO diabete? SI IFG/IGT Follow up: il modello Brescia Follow up IFG/IG T diagnosi NO SI diabete Follow up diabete non complicato indagini 1 inquadramento diagnostico 1 inquadramento TDO NO diabete SI complicato problemi NO SI clinici Valutazione TDO NO diabete SI complicato Gestione Integrata da personalizzare in accordo con TDO Gestione Integrata da personalizzare in accordo con MMG

56 Follow up: il modello Gemona compenso difficile con complicanze gravi con importanti patologie associate 3 volte all anno dal MMG almeno 1 volta all anno dal Diabetologo visite distanziate di 3 1 mesi compenso accettabile (HbA1c <7.5) con complicanze lievi con fattori rischio cardiovascolare non adeguatamente controllati 3 volte all anno dal MMG al bisogno dal Diabetologo visite distanziate di 4 1 mesi ottimo compenso (HbA1c <6.5) senza complicanze con adeguato controllo dei fattori di rischio cardiovascolare 2 volte all anno dal MMG al bisogno dal Diabetologo visite distanziate di 6 1 mesi

57 Appropriatezza: le cose giuste al paziente giusto nel modo giusto è noto che, generalmente, i pazienti diabetici si rivolgono al MMG molto più spesso che ogni tre o quattro o sei mesi; ciò che è fondamentale, è che secondo tale cadenza vengano effettuate (e registrate per esser rese documentabili e condivise) tutte le procedure previste; in sostanza, si tratta di passare dalla medicina di attesa a quella di opportunità o di iniziativa, cioè da un ruolo professionale tendenzialmente passivo ad uno pienamente attivo!

58 Agenda della visita: dal modello Gemona Anamnesi orientata ad ogni visita Hb glicata / glicemia / es. urine ad ogni visita P.A. / B.M.I. ad ogni visita Polsi periferici / ispezione del piede ad ogni visita Assetto lipidico una volta all anno + ev. controlli Microalbuminuria una volta all anno + ev. controlli Fundus una volta ogni due anni + ev. controlli

59 diabete mellito di tipo 2 Appropriatezza Integrazione Registrazione

60 diabete mellito di tipo 2: appropriatezza Non è importante il chi fa cosa, ma che le cose giuste da fare siano fatte tutte, in tempi, modi e frequenza previsti;

61 diabete mellito di tipo 2: integrazione È integrazione anche la condivisione di modalità di percorso declinate a livello locale, in accordo tra medicina generale, diabetologia, distretto; È integrazione soprattutto il percorso che la Regione sta strutturando per rendere disponibili in rete tutte le informazioni cliniche rilevanti a tutti gli attori del processo di cura;

62 diabete mellito di tipo 2: registrazione È pertanto indispensabile che gli attori È pertanto indispensabile che gli attori registrino i fenomeni che osservano e le decisioni che prendono.

63 diabete mellito di tipo 2 Appropriatezza Integrazione Registrazione Accordo Integrativo Regionale

64 diabete mellito di tipo 2 Su cosa devo concentrarmi? Anche in questo caso le linee guida ci possono aiutare: sono molti gli aspetti clinici da considerare, ma certamente possiamo concentrarci da subito su: il controllo metabolico il controllo pressorio il controllo lipidico il monitoraggio delle complicanze l astensione dal fumo il BMI

65 diabete mellito di tipo 2 appropriatezza, integrazione e registrazione non sono virtuosismi culturali fini a se stessi, ma azioni indirizzate a migliorare la pratica clinica, perchè STIAMO PARLANDO DI CLINICA!

66 Controllo metabolico Emoglobina glicata: non meno di 2 volte all anno anche se in buon compenso; 4 volte all anno se il compenso non è buono.

67 Controllo metabolico

68 controllo pressorio Obiettivo: raggiungimento di valori pressori <130 e <80

69 controllo lipidico Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l obiettivo terapeutico. Il colesterolo LDL deve essere considerato l obiettivo primario della terapia.

70 controllo lipidico Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico. Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell uomo e >50 mg/dl nella donna.

71 Quante volte?...

72 Quante volte?... Emoglobina glicata: Pressione arteriosa: ogni 3-4 mesi (6 se buon controllo) ogni 3-4 mesi BMI e circonferenza vita: ogni 6 mesi E.O. piede: Colesterolo LDL: Microalbuminuria: Fundus oculi: annuale annuale annuale alla diagnosi e almeno ogni due anni (più spesso se retinopatia)

73 diabete mellito di tipo 2 Come li stiamo curando? Qualche risposta ce la dà il PROGETTO REGIONALE DI PROGETTO REGIONALE DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN FRIULI VENEZIA GIULIA

74 77 MMG partecipanti al progetto assistiti prevalenza del diabete mellito di tipo 2: 6,27% pz diabetici: 54,47% M, 45,53% F M F < W

75 Tasso prevalenza standardizzato (*100) 13,50 JXSPQKA DCJQSPC 5BQY4PC XETTYVJ DN8WQX6 XTWU47B 2MMKDS8 NQCWS7B MN7KDA2 Q4HWD5U JRKVDA2 KSFXR84 QYJKYYM RPPKYKA XXRVWHQ APEJSNA KQ8MVQ5 WKCTW9E X4QPQVJ 2PFQ584 MFNTY84 DFY8YJV QMKYD4W E49JT9E Y78RDVJ RKNDW4W 9WNVUE8 ^E1K3D1 DNW9WRF JQWSWT9 SR4WQA2 4N98Q3Q YJKSVQ5 FR84YUX B3SRWMV J6DWU9E 9RDWRYM AKRWHUX YSSPTBC ECMRDFM GQSRUX6 PGYYY2J BYMDRVJ 4Q5STA2 PHWTYT9 NRSCYHQ 3NMPD2J PYTCUPC XDEKUA2 FNXTRX6 PSKN49E P6RKTQ5 5MCYYY9 2G5PQHQ Y6DNSJV 69SWRFM 6PYUYGJ S9YUUHQ YMNH49E 26C6QX6 XKYKY1M 46WVW84 2Y99S9E R3MQYT9 PRNPVKA 4KF7VX6 QSJ7VSA RJ64TWM ES7TDDF SFMNYGJ RMJ5TX6 AS5DVBC NSUEQ7B QEQQSFM R9YNSC5 ARRR6GJ JWS5QWM 9,00 4,50 4,5% 0, ,6% dei MMG ha presentato già all inizio del percorso di audit un dato di prevalenza superiore al golden standard

76 ACCESSI AL MMG, VISITE DIABETOLOGICHE E RICOVERI 93,9% dei PZ diabetici ha avuto almeno un contatto col MMG nell ultimo anno per una media di contatti/anno pari a 12,09±11,46 (mediana: 9); al 22,3% dei PZ risulta richiesta almeno una visita diabetologica negli ultimi 12 mesi, al 45,6% risulta richiesta almeno una volta in qualsiasi data; 11,58% dei PZ ha avuto almeno un ricovero ospedaliero nel corso dell ultimo anno.

77 3.640 pz (59,8%)con almeno un dato BMI registrato pz (25,5%) con almeno un BMI registrato nell ultimo anno tra questi: %

78 3.756 pz (61,8%)con almeno un dato fumo

79 CONTROLLO METABOLICO % pazienti diabetici con almeno una HbA1C richiesta negli ultimi 12 mesi: 71,36% % pazienti diabetici con almeno un valore registrato di HbA1C negli ultimi 12 mesi: 60,9% 0,4% 25,8% 28,6% 10,5% 34,7% SENZA HBA1C RICHIESTE NELL'ANNO CON 1 VALORE DI HBA1C REGISTRATO CON >4 VALORI DI HBA1C REGISTRATI CON HBA1C RICHIESTA MA SENZA VALORE REGISTRATO CON 2-4 VALORI DI HBA1C REGISTRATI

80 media e SD HbA1C ultimi 12 mesi 7,12 1,33 distribuzione HbA1C ultimi 12 mesi per range: Totale % <= ,94 7, ,83 > ,23 Totale ,00

81 CONTROLLO PRESSORIO %PZ con almeno un controllo PA nell'ultimo anno 52,02 %PZ con 3 o più misurazioni in un anno 19,64 %PZ con Sistolica <130 e Diast <80 ultimi 6 mesi 9,94 %PZ con Sistolica <140 e Diast <90 ultimi 6 mesi 37,68

82 Media e SD PAS/PAD ultimi 6 mesi: 143,5 17,5 / 81,0 9,4 % pz diabetici in terapia con antipertensivi (qualsiasi farmaco): 75,1% % pz diabetici in terapia con aceinib. e/o sartani (da soli o in associazione con altri farmaci antipertensivi): 60,68% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% in terapia, PA registrata in terapia, PA <130/80 non in terapia, PA registrata non in terapia, PA <130/80 Serie1 58,90% 9,10% 31,20% 11,20%

83 CONTROLLO LIPIDICO % con colesterolo totale + HDL + trigliceridi registrati nell'ultimo anno 51,48 % con LDL registrato da MMG su quanti hanno un profilo lipidico (*) 46,93 % con LDL calcolabile ma non registrato da MMG su quanti hanno un profilo lipidico (*) 54,52 (*) NB La somma delle percentuali con LDL registrato dal MMG e con LDL calcolato (laddove calcolabile) ma non registrato dal MMG sul totale di quanti hanno un profilo lipidico disponibile supera il 100% perchè ci sono dei casi in cui è stato registrato il valore di LDL dal MMG ma, per lo stesso paziente, non è stato riportato completamente il profilo lipidico.

84 Distribuzione colesterolo tot, HDL, trigliceridi, LDL ultimi 12 mesi per range: Colesterolo totale % <= ,02 175, ,14 200, ,32 > ,52 Trigliceridi % HDL % <150 62,74 <=40 21,18 >=150 37,26 >40 78,82 LDL % <100 30, ,26 >=130 35,42 Totale 100,00

85 % pz diabetici in terapia con statine e/o fibrati: 35,50%

86 range di LDL e uso di farmaci ipolipemizzanti 40,00 35,00 30,00 25,00 % 20,00 15,00 10,00 5,00 0, LDL Sì ATC C10 No ATC C10

87 % diabetici con complicanze cardiovascolari % diabetici con complicanze cerebrovascolari % diabetici con angiopatia % diabetici con nefropatia % diabetici con neuropatia % diabetici con retinopatia % diabetici con almeno una complicanza 17,62 10,68 7,08 5,60 3,26 3,22 32,71 %PZ con microalbuminuria ultimi 12m %PZ con urine ultimi 12m %PZ con creatinina ultimi 12m %PZ con ECG ultimi 18m %PZ con FO ultimi 12m %PZ con FO ultimi 24m 37,87 54,56 55,31 38,99 23,27 33,30

88 TERAPIE FARMACOLOGICHE Valore % diabetici in trattamento con ATC A10 Valore % diabetici con insulina e non altri ATC A10 Valore % diabetici in trattamento con metformina (sola o associata) Valore % diabetici senza ATC A10 con almeno una visita diabetologica Valore % diabetici in trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti Valore % diabetici in trattamento con aceinibitori e/o sartani con ATC A10 A10 associata) diabetologica anticoagulanti e/o sartani 67,08 5,11 49,07 7,42 43,41 60,68 % pz non in terapia farmacologica con farmaci antidiabetici: 32,72%; 39,6% di essi ha almeno un dato registrato di HbA1C negli ultimi 12 mesi; di questi, 83,3% con HbA1C 7.

89 Abbiamo bisogno di: Saper dove andare? Sapere come arrivarci? Sapere a che velocità e in che direzione stiamo andando?

90 ma soprattutto abbiamo bisogno di arrivarci tutti insieme!

91 I due livelli Dati regionali essenzialmente di processo ma su tutti i MMG Dati del MMG con anche esiti intermedi o outcome

92 I diversi livelli della Clinical Governance dal punto di vista clinico individuale: Necessità di strumenti e di informazioni per poter prendere al meglio le decisioni nel singolo paziente che ci troviamo di fronte (il cruscotto del singolo caso clinico):

93 pressione sistolica 6 emoglobina glicata pressione diastolica colesterolo LDL

94 I diversi livelli della Clinical Governance dal punto di vista clinico/gestionale individuale e di gruppo: Necessità di strumenti e di informazioni per poter prendere al meglio le decisioni valutando il proprio comportamento nel complesso dei pazienti affetti dalla stessa patologia e raffrontandosi anche nel proprio ambito di riferimento (di gruppo, di rete, di distretto ):

95 L esempio della rete Unire (BS) il 13% dei tuoi pazienti diabetici ha un HbA1c > 8% (N 13 pz). Se si riuscisse a far calare l HbA1c del 1% si ridurrebbe il rischio di infarto miocardio del 14%, del 21% di tutte le complicanze e del 37% delle complicanze microangiopatiche. Ciò vuol dire che puoi evitare un caso di infarto nei 13 pazienti nei prossimi 5-10 anni COSE DA FARE intensificare consigli su stile di vita e terapia ipoglicemizzante combinata (incluso insulina) VERIFICA: UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Linee Guida ADA 2006, IDF 2006

96 L esempio della rete Unire (BS) Il 44% della tua popolazione di diabetici ha un C-LDL <100 mg/dl. È dimostrato che una riduzione media di 54 mg/dl del colesterolo totale, di 46 mg/dl del colesterolo LDL, e di 35 mg/dl dei trigliceridi può ridurre di 1/3 gli eventi CV acuti. Pertanto una riduzione media del C-LDL di 46 mg/dl nel rimanente 56% dei paz. diabetici può ridurre in 5 anni di 1/3 gli eventi CV acuti (NNT 27 in 4 anni studio CARDS con Atorvastatina 10 mg die). COSE DA FARE verifica stile di vita e terapia ipolipidica con statine e/o fibrati VERIFICA: Studio Cards Linee guida NCEP ATP III 2004 Standard Italiani cura Diabete 2007

97 I diversi livelli della Clinical Governance dal punto di vista gestionale di gruppo e di sistema: Necessità di strumenti e di informazioni per poter prendere al meglio le decisioni valutando il comportamento nel complesso dei pazienti affetti dalla stessa patologia, a livello aggregato (di distretto, di azienda, di area vasta, di Regione ):

98 EMOGLOBINA GLICATA LDL >8 7-8 <7 > <70 DIASTOLICA SISTOLICA > <80 > >130

99 I dati raccolti in cartella in questa maniera rispondono a queste necessità?

100

101 e quelli raccolti in questa maniera?

102

103 NO, perché: sappiamo che farmaci prende, ma non perché; sappiamo che esami sono stati prescritti, ma non i loro valori; possiamo solo immaginare le sue patologie, ma non il loro stato di controllo; IN SOSTANZA, DISPONIAMO DEGLI STESSI DATI DI ESCLUSIVA NATURA AMMINISTRATIVA CHE POI RITROVIAMO ANCHE NEL SISSR.

104 I dati raccolti in cartella in questa maniera ci dicono qualcosa di più?

105

106 CERTAMENTE SÌ Perché ci permettono di conoscere e descrivere: Le patologie Le terapie Lo stato di controllo di alcuni parametri

107 Il registrare diagnosi, prescrizioni, accertamenti, valori, consente anche: di ritrovarsi, nel tempo, rispetto alle proprie decisioni; di mettere gli altri (colleghi del gruppo o della rete, sostituti, ) in condizioni di decidere coerentemente con le decisioni precedentemente assunte; di monitorare nel tempo l andamento della patologia. In sostanza: di gestire (clinicamente) al meglio.

108 Come posso monitorare l andamento clinico della patologia se non ho avuto cura di registrare i dati, nel tempo?

109 il reclutamento è aperto! for CGDM

110 Proposta: documentiamo il risultato del nostro lavoro. Obiettivi CLINICI Conoscere e documentare l emoglobina glicata, il colesterolo LDL, i valori pressori, l abitudine al fumo e il BMI del maggior numero possibile dei propri assistiti affetti da diabete mellito tipo 2 Ottenere e documentare nel maggior numero possibile dei propri pz diabetici i seguenti risultati clinici: Emoglobina glicata <7 Pressione arteriosa <130/80 Colesterolo LDL <100 Stop fumo

111 Proposta: documentiamo il risultato del nostro lavoro. Obiettivi CLINICI Richiedere al maggior numero possibile di pz diabetici i seguenti accertamenti, tesi al monitoraggio delle complicanze: FO Microalbuminuria Creatinina ECG Documentare l eventuale esistenza di complicanze / comorbilità cardiocerebrovascolari nel maggior numero possibile di pz diabetici

112 Complicanze e comorbilità vascolari Anche le complicanze del diabete (tranne il piede diabetico) sono definibili con codici IDC9: nefropatia diabetica (codici 250.4, 250.4x) retinopatia diabetica (codici 250.5, 250.5x, 369.9, 362.x,) neuropatia diabetica (codici 250.6, 250.6x, 357.2, ) angiopatia diabetica (codici 250.7, 250.7x, 707.1, ) Le comorbilità cardio-cerebrovascolari sono così codificabili: malattie ischemiche di cuore (codici da 410 a 414) arteriopatie (codici 440 e 443.9) malattie cerebrovascolari (codici 438.x e 342.x)

113 Chi può partecipare Chiunque disponga di un programma informatico di gestione cartelle cliniche in grado di: Registrare le patologie con codici ICD9 Registrare le prescrizioni di farmaci Registrare le prescrizioni di accertamenti Registrare i valori degli accertamenti Consentire l estrazione dei dati in un formato elaborabile (excell, dbf, ) secondo un tracciato record disponibile

114 Chi può partecipare Chiunque disponga di Millewin può scaricare gratuitamente il software CGDM (versione full!) per l estrazione dei dati, la produzione di reportistica individuale, la trasmissione dei dati (anonimi!!!) al database di progetto, all indirizzo:

115 Attenzione: Millewin non ha l esclusiva! ma è il prodotto di riferimento ( benchmark ) in quanto è il più diffuso (45,7% dei MMG del FVG, quasi 70% degli informatizzati); è il capofila del consorzio CICOM (comprendente altri software, quali Medico 2000, Profim, Iatros, Koinè, MiraPico), che sta partecipando alle iniziative di interfacciamento con il SISSR; le specifiche di progetto sono comunque pubblicate su e accessibili a chiunque intenda rendere disponibili le stesse informazioni necessarie per la partecipazione.

116 Gli angeli custodi per l audit distrettuale/interdistrettuale del progetto CGDM Giusto Bearzi (Cividale e Tarcento); Olivia Giannini (Trieste); Paolo Isola (Alto Friuli); Romano Paduano (Bassa Friulana); Luisa Petoello (San Daniele e Codroipo); Albino Visintin (Isontino); Gionata Pessa (Pordenone); Luciano Prelli (Udine)

117 Gli angeli custodi per il supporto informatico del progetto CGDM Fabio Samani (ASS1); Roberto Vallini (ASS2, ASS5); Ernesto Preo (ASS6); Luciano Prelli (ASS4, ASS3).

118 CGDM La partecipazione al progetto prevede un incentivo per chiunque abbia trasmesso i propri dati al database o li abbia resi disponibili, su supporto informatico e nel rispetto del tracciato record; I dati vanno inviati una prima volta entro la fine di luglio 2008, quindi a distanza di un anno (al fine di quantificare il miglioramento atteso sugli indicatori clinici definiti)

119 Il progetto CGDM è possibile anche grazie a: un grant educazionale incondizionato di la paternità scientifica di SIMG

120 Download da Linee guida Diabete Italia 2007 Linee guida ADA 2008 Documento ISS-CCM sulla gestione integrata Software CGDM Istruzioni per l attivazione e l uso del software CGDM Tracciato record e indicatori da estrarre, a disposizione di ogni MMG che usi altri applicativi Questa presentazione.

121 I 20 DISTRETTI IN FVG Popolazione gen. ca. 1,2 mil.