La gestione integrata della malattia diabetica centrata sulla persona

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1 La gestione integrata della malattia diabetica centrata sulla persona L assistenza integrata alla persona con diabete tra Ospedale e Territorio: il punto di vista del diabetologo Valeria Manicardi UIMD Ospedale di Montecchio AUSL di Reggio Emilia Coordinatore Commissione Interaziendale Diabete Provincia di Reggio Emilia

2 Il diabete: una pandemia Andamento della prevalenza del diabete in Italia: (ISTAT) 3,1% 4,9% 7% Epidemia del primo quarto del 3 millennio

3 Pianeta Diabete Gestione Integrata con il MMG Ruolo dei servizi di Diabetologia Gestione del paziente Diabetico in Ospedale Prevenzione nei soggetti a rischio Diagnosi Precoce Gestione DT2 non complicato Gestione DT1 (P + A) Gestione DT2 complicato Ed. terapeutica Screening e stadiazione complicanze Gestione Iperglicemia nel p. critico Percorsi di gestione urgenze Presa in carico predimissione

4 1 Gestione Integrata con il MMG

5 Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale Sorveglianza attiva Diagnosi precoce MMG GI Team Diabetologico Fattori ambientali: - alimentazione -obesità - sedentarietà Diabete Complicanze Disabilità Suscettibilità genetica IFG IGT Insulinoresistenza Iperinsulinemia HDL Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Retinopatia Nefropatia Aterosclerosi Neuropatia Cecità Insuff. renale Cardiopatia isch. Amputazione Disfunzione erettile Morte Malattia Cardiovascolare OMS Anni

6 La GI in Emilia Romagna: Le tappe del percorso Regionale Panel di esperti 2001 LG Regionali 2003 I documenti Documento Reg 2009 IGEA ISS 2005

7 osso Pro memoria per il paziente Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere L emoglobina glicata si mantiene tra 6.5 7% La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmhg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Health Literacy Mi Devo Allarmare se: le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl l Emoglobina Glicata èsuperiore a 9% le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl) compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità, zone di aarrossamento Chiamo il Medico!

8 Gestione Integrata : Obiettivi clinici per prevenire le complicanze croniche 1. Fare Diagnosi Precoce (MMG) e promuovere un corretto stile di vita 2. Raggiungere (e mantenere) i target terapeutici (Team Diabetologia e MMG): HbA1c < 7% entro 6 mesi PAS/PAD < 135/85 mmhg LDL C < 100 mg/dl NO fumo SI attività fisica Educaz Terap Infermieri 3. Mantenere l aderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria (Diab /MMG/specialisti)

9 I Primi Risultati: Aumento delle nuove diagnosi di DT2 maggiore precocità della Diagnosi Nuove Diagnosi e prime visite all inizio della GI e all ultimo follow up

10 Dall EBM Quale è stato il messaggio più forte? nella cura del diabete degli ultimi anni i pazienti trattati intensivamente da subito mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT EDIC, UKPDS, e STENO 2)..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c LEGACY = Memoria Metabolica

11 L HbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni Insieme a PAS Abitudine al fumo Sesso Maschile 3781 pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale) Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena si fa diagnosi. Ottimizzare l HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi

12 GI a RE : Visite di follow up attese ed effettuate: anno 2012: Diab (5%), di cui 9135 in GI (36,6%)

13 % test eseguiti Registro Diabete RE : Distribuzione % delle determinazioni di HbA1c nel 2010 in soggetti con DM2 al valori di HbA1c GI MMG SD setting N. pazienti % pazienti senza test N test N. medio test Media Mediana Std. Dev. GI MMG SD test <=7% test >7% e <=8 test >8% e <=9% test >9% setting N % N % N % N % GI MMG SD

14 Differenze di mortalità su 4 anni in relazione al modello di cura (con o senza integrazione MG e diabetologia) Popolazione di Torino Giorda et al PLoS 2012

15 MMG : sorveglianza attiva sogg a rischio diagnosi precoce S Metabolica Obesità Famigl. Sedentarietà Management del Diabete T2: il cronic care model GI Percorsi Assistenziali: Piede Diabetico GDM Retinopatia Nefropatia Cardiopatia Team Diabetologico Presa in carico Richiamo periodico Screening Complicanze Diabete

16 TEAM DIABETOLOGICO INTEGRATO medico di famiglia T2DM compensato non non complicato T2DM scompensato e/o e/o complicato T1DM diabetologo

17 2 Ruolo dei servizi di Diabetologia

18 2 Ruolo del servizio di Diabetologia e del Team diabetologico: DT1 : gestione e presa in carica dai a. Counselling CHO Microinfusori e sensori. Ed terapeutica ed di gruppo DT2: screening complicanze e gestione PDTA per le complicanze croniche. Amb. Infermieristici: educazione terapeutica e Addestramento alla ter insulinica e all autocontrollo domiciliare.

19 Cartella Informatizzata Dati Italiani di 300 Servizi per il Diabete diabetici, di cui DT1 La qualità dell assistenza al diabete di tipo 1 in Italia: i dati degli Annali 2012

20 Nel corso degli anni è aumentato progressivamente il numero di centri coinvolti, e quindi dei pazienti analizzabili. Non si evidenziano sostanziali differenze negli anni nelle caratteristiche della popolazione assistita. Il tasso di nuovi accessi oscilla attorno all 8%. E da segnalare una lieve riduzione del numero medio di visite per paziente.

21 Score Q medio Distribuzione per classi di score < >25 I punteggi medi dello Score Q sono aumentati negli anni, ad indicare un miglioramento della qualità di cura complessiva erogata dalle strutture partecipanti. In dettaglio, è aumentata in modo sostanziale la percentuale di soggetti con score >25 (dal 22.9% al 38.5%), mentre è scesa al di sotto dell 8% la percentuale di soggetti con score <15.

22 : Score Q : ANALISI per GENERE Misura riassuntiva di qualità di cura*. Correla con il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori. Monitoraggio FdR e target raggiunti < >25 DM1 DM2 L analisi per genere mostra come, nel DM1, non ci sia alcuna differenza tra i sessi riguardo le classi di score di qualità. Nel DM2, la quota di soggetti con punteggi <15 e fra 15 e 25 è leggermente superiore nelle donne.

23 Fattori associati a HbA1c <7% a 4 8 mesi HbA1c < 7 C I 95% Retinopatia 0.53 ( ) Segretagoghi 0.40 ( ) TEAM Diabetologico 1.94 ( ) RUOLO del TEAM DIABETOLOGICO

24 3 Gestione del Diabete in ospedale

25 3 Gestione del Diabete in ospedale In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i reparti: èpresente infatti in almeno un paziente su quattro tra i degenti e in un paziente su tre in ter intensiva Il ricovero ospedaliero èdovuto sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia, iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie), ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un ricovero urgente o ad interventi chirurgici in elezione Il diabete aumenta il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte I Tempi di ospedalizzazione sono più lunghi L iperglicemia èun indicatore prognostico negativo in qualunque setting assistenziale

26 Il Diabete in Ospedale Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il 63% per i ricoveri ospedalieri (anno 2007) 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 diabetico non diabetico cardiopatia ischemica scompenso cardiaco complicanze renali aritmie complicanze arto inferiore neuropatia coma Tasso di ospedalizzazione standardizato amputazioni

27 Iperglicemia e Mortalità intraospedaliera 1862 pz consecutivi dal 1999 al 2002, Stamford CT Mortality Rate (%) 45 ~ 3x ~4 x ~2x >300 N=1826 ICU patients. Mean Glucose Value (mg/dl) Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:

28 Caratteristiche della popolazione con diabete al ricoverata nell anno 2011 N. totale di diabetici al N. diabetici al ricoverati nel % di pazienti ricoverati (dato RER 24%) 21,8% Tasso grezzo di ricovero (x diabetici) 364,20 Tasso standardizzato* di ricovero (x ,00 diabetici) Età media al ricovero (IC 95%) 71,6 (71,4 71,9) I Diab hanno un rischio aumentato di ricovero del 45%

29 In ogni Ospedale deve essere presente una Struttura diabetologica (Team) per gestire : A. Accesso dei pazienti Diabetici in Pronto soccorso e gestione dei percorsi di presa in carico dal DEU, DH, Degenza, DS B. Assistenza al paziente diabetico ricoverato: critico, e urgente: condivisione Protocolli di gestione dell Iperglicemia e Ipoglicemia C Percorso pre operatorio del paziente diabetico. D Dimissione protetta o presa in carico predimissione : consulenza inferm. Strutturata Educazione paziente all autogestione

30 Ricoveri per COMI (Chetoacidosico/iperosmolare e Ipoglicemico ) nei Diabetici in Italia dal 2001 al 2010 F.Lombardi, M.Maggini, G.Bruno PLOS May 2013 (ISS) 51% dei ricoveri per compl. acute in 10 28,9% dei ricoveri per tutte le cause Ma la mortalità non si è ridotta Nelle età 0 19 anni l ospedalizzazione èrisultata, nel 2010, 10 volte > vs D con età > 65 anni,e doppia nei D tra a. Costi diretti: 4 volte rispetto ai NonD 50% per Ricoveri Ospedalieri

31 La riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute èil risultato del lavoro della rete dei servizi di Diabetologia Dell educazione Terapeutica del Team D. Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di.

32 Spesa sanitaria anno 2007 Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale 70,0% 63,7% 60,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 21,6% 20,4% 14,7% 19,6% diabetici non diabetici 10,0% ricoveri farmaci specialistica Agenzia sanitaria e sociale regionale

33 Diabete Territorio MMG GI: Prevenzione Diagnosi precoce Il paziente al centro Servizio Diabetologico DT1 PDTA Amb Infermier. Diabete Diabete in Ospedale : Team diabetologico Care Manager Ospedale

34 CONCLUSIONI 1 GI con il MMG : andare oltre la conta dei p., ma sistematizzare la misura degli indicatori di Processo e di Esito Monitoraggio Esiti 2 Servizi per il Diabete: Costituiscono l interfaccia tra territorio ed ospedale, per la condivisione e gestione dei PDTA interni all osp. e sul territorio Dedicare più tempo al DT1 e spazio per Educazione di Gruppo 3 Gestione del Diabete in ospedale : Il Team Diabetologico èil care manager della p. con diabete in ospedale.