IMPLEMENTAZIONE LINEE GUIDA SUL DIABETE MELLITO GESTAZIONALE (GDM)

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1 IMPLEMENTAZIONE LINEE GUIDA SUL DIABETE MELLITO GESTAZIONALE (GDM) Dr.ssa Donatella Zavaroni Il diabete gestazionale ( GDM ) è un alterazione del metabolismo glucidico che compare in gravidanza.e tra le più frequenti complicanze della gravidanza che, se non riconosciuto ed adeguatamente trattata, si associa ad elevata morbilità materno - fetale, legata soprattutto all eccessiva crescita del feto ( neonati macrosomi, parti pretermine, tagli cesarei ). I feti macrosomi sono predisposti al diabete, obesità, ipertensione, sindrome metabolica. Nella maggior parte dei casi nella donna scompare dopo il parto, ma il 50% delle donne obese che hanno sviluppato GDM diventa diabetica dopo 10 anni. La riduzione della morbilità materno - fetale si ottiene attraverso una precoce identificazione e terapia del GDM. PROIEZIONE GLOBALE DELL EPIDEMIA DIABETE L incidenza del GDM è in aumento, in relazione all aumento nel mondo, dell incidenza del diabete. L epidemia diabete, come è stato definito l incremento quasi esponenziale della patologia, comporta un aumento della familiarità per diabete, che rappresenta un importante fattore di rischio per GDM. IlItalia, l aumentata incidenza di GDM dipende anche dalla presenza di etnie a rischio negli extracomunitari, dall aumento dell età e dall eccesso ponderale della gestante. Anche la preoccupante rilevazione del diabete mellito tipo 2 nel bambino, correlata all eccesso ponderale, può avere un legame con il GDM. La criticità più rilevante del GDM è la difficoltà di una identificazione e diagnosi precoce, che consenta

2 una terapia adeguata e tempestiva. Uno strumento utile per superare questa criticità è quello di fornire una serie di raccomandazioni al personale sanitario coinvolto nel governo clinico del GDM, semplici e realizzabili, adatte alla realtà locale, nel rispetto delle Linee Guida. Una Linea Guida, per essere uno strumento valido deve fornire un informazione credibile, utile e misurabile. La credibilità si basa su: strategia di ricerca descritta, criteri di inclusione/esclusione degli studi esplicitati, messa in relazione diretta delle raccomandazioni con le evidenze scientifiche, multidisciplinarietà del gruppo di lavoro, dichiarazione esplicita di eventuali conflitti di interesse. L utilità si basa su: Rilevanza clinica, esplicitazione del ragionamento clinico (il razionale). Forza della raccomandazione (Grading), Flessibilità: esplicitazione dei livelli di applicabilità delle raccomandazioni e definizione delle opzioni alternative La misurabilità implica gli indicatori. Scopo del nostro lavoro è stato di costruire una Linea Guida sul GDM secondo il metodo AGREE, da implementare nella nostra realtà aziendale. METODOLOGIA Ci siamo attenuti alla seguente metodologia: raccogliere le linee guida esistenti sull argomento, facendo una revisione attenta della letteratura scientifica selezionare tra tutte le linee guida di buona qualità: rappresentatività del gruppo di lavoro multidisciplinare, esplicitazione di conflitto di interessi, esplicitazione della metodologia di raccolta e del grading ( forza delle raccomandazioni ) valutazione delle linee guida selezionate con la metodologia AGREE (eseguita da almeno 2 componenti del gruppo di lavoro separatamente) scegliere delle raccomandazioni da implementare con formulazione di quesiti Individuare dei percorsi per implementare le raccomandazioni con realizzazione di un preaudit costruire degli indicatori per misurare l implementazione delle raccomandazioni selezionate. Gruppo di lavoro composto da: medico diabetologo, IP dedicata alla Diabetologia Ginecologa, IP e Ostetrica del Presidio Ospedaliero di Piacenza Ginecologa, IP e Ostetrica del Presidio Ospedaliero di Fiorenzuola Val D Arda Ginecologi, IP e Ostetrica dei Consultori Ginecologici territoriali di Piacenza, Fiorenzuola VD, Castel San Giovanni Rappresentante Associazione Diabetici Rappresentante U.O. Qualità e Formazione

3 E stata eseguita una ricerca preliminare delle linee guida esistenti sul GDM e delle pubblicazioni scientifiche recenti sull argomento. Lingue: italiano, inglese, spagnolo, francese Parole chiave: diabete gestazionale, diabete in gravidanza, alterazioni metabolismo glucidico in gravidanza, ridotta tolleranza glucidica in gravidanza. Elenco siti esplorati: Siti: Cochraine. Medline Enbase Sono state trovate 29 Linee Guida ( LG ) da cui sono state escluse, ad una prima valutazione, le LG antecedenti il 2002 e le review. Poi sono state selezionate tra tutte le linee guida giudicate di buona qualità per: 1- rappresentatività del gruppo di lavoro multidisciplinare, 2- esplicitazione di conflitto di interessi, 3- esplicitazione della metodologia di raccolta bibliografica (reference) 4- esplicitazione del grading (forza delle raccomandazioni) attribuendo un punteggio da 1 a 4 e scegliendo quelle che avevano un punteggio => 3. Le LG che raggiungevano il punteggio erano 8. Tutte sono state valutate con AGREE, ottenendo un punteggio alto (Tabella 1), per cui le abbiamo accettate e di tutte abbiamo esaminato le raccomandazioni, individuando dei temi su cui erano state formulate le raccomandazioni ed elaborando dei quesiti.

4 TABELLA 5 1) Canadian Journal of diabetes 2) Departiment of defence veterans administration ELENCO DEI QUESITI: TITOLO LINEA GUIDA Canadian diabetes association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and managment of diabetes in Canada Clinical practice guideline for the managment of uncomplicated pregnancy 3) IDF Global guideline for type 2 diabetes (task force) 4) SOGC Clinical practice guideline: screening for gestational diabetes mellitus 5) NGC Screening for gestational diabetes mellitus reccomandation and rationale 6) NICE Antenatal care for normal healthy woman (è in corso la stesura) 7) ASSRI Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico 8) ADA Standard in medical care in diabetes (position statement) AGREE Quesito 1 Quali donne gravide devono eseguire lo screening per GDM? Tutte, solo quelle ad alto rischio, nessuna? Quesito 2 Quali sono le donne gravide ad alto, medio o basso rischio per GDM? Quesito 3 In quale periodo della gravidanza deve essere eseguito lo screening, con quali test e con quali valori diagnostici? Quesito 4 Dopo la diagnosi di GDM, ci sono indicazioni per eseguire una terapia intensiva? (evidenze di miglioramento outcome) Quesito 5 Se ci sono evidenze per una terapia intensiva, quale tipo di terapia intensiva andrebbe eseguito? Specificare: 1- target glicemici per il monitoraggio, 2-tipo di dieta, 3-tipo di terapia farmacologia Quesito 6 Come eseguire il monitoraggio fetale nelle donne con GDM? Quesito 7 Quando e come programmare il parto per le donne con GDM? 60% 69% 78% 52% 68% 56% 50% 70%

5 Quesito 8 Come vanno monitorate dopo il parto le donne con GDM? Il passo successivo è stato di formulare, in base ai quesiti, raccomandazioni che avessero le seguenti caratteristiche: 1- fossero il più possibile aderenti alla maggioranza di quelle scelte dalle linee guida, 2- si potessero tradurre nella nostra realtà lavorativa in base alle risorse disponibili ed all eventuale messa in opera di nuove risorse. (Tabella 2). E stata costruita una Tabella dei Fattori di rischio (Tabella 3) in base ai fattori di rischio riportati nelle 8 LG. Sono state identificate al alto rischio le donne che avevano uno dei due fattori di rischio riportati in tutte le LG, ovvero: pregresso GDM, obesità. RISULTATI Sono state estrapolate 7 raccomandazioni (tabella 4) fondendo i quesiti 4 e 5 nella raccomandazione 4. In base alle raccomandazioni sono stati identificati gli indicatori gli indicatori. (Tabella 5). Prima di iniziare l implementazione abbiamo programmato un preaudit Per il preaudit sono state scelti alcuni quesiti rispondenti a criticità identificate dal gruppo di lavoro: quante donne gravide ricevono una qualunque valutazione anamnestica o clinica del rischio per gdm? nelle donne gravide a rischio per gdm, viene eseguito il test di screening? In quelle positive, viene eseguito il test diagnostico? Verificare se esiste una valutazione del rischio per GDM nelle gravide alla visita di pre-ricovero alla 36^ settimana e quante sono state scrinate. Per le prossime n. donne, per 1 mese, richiedere di portare la cartella che è stata compilata in gravidanza e vedere se è stata fatta una valutazione del rischio per GDM A- Sulle donne gravide a rischio per GDM verificare se è stato eseguito il test di screening GCT e, se patologico, il test OGTT a 100 g. Risultati del preaudit eseguito nel mese di gennaio 2006 Sono state raccolte e fotocopiate 97 SCHEDE DELLA GRAVIDANZA, previo consenso informato delle gestanti in occasione del Day Hospital pre-parto / presa in carico alla 36^ settimana. Le 97 fotocopie sono state esaminate da parte di una rappresentanza del gruppo di Lavoro. I risultati sono riportati in Tabella 6 e Tabella 7.

6 Tabella 6 Schede incomplete 31 (anamnesi non riportata con completezza) 36 % non valutabili Delle 66 schede valutabili rimaste: Schede complete con almeno 1 fattore di rischio (tabella FR): n 37 % di gravide a rischio 56,% (38 % sul totale) Gravide a rischio che hanno eseguito il test di screening: n % Donne gravide che hanno ricevuto valutazione per GDM / N totale donne gravide = 38 % Donne a rischio per GDM che hanno eseguito il test di screening / N totale di donne gravide valutate per rischio per GDM = 54 % Periodo della gravidanza in cui viene eseguito il test di screening corretto ( 24^ -- 28^sett): 37 % non corretto ( eseguito dalla 30 ^ settimana) : 63% - Test screening patologico: 72% - Test diagnostico di conferma : 26% Conclusioni del pre-audit Dall analisi dei risultati del pre-audit emerge che: 1- una insufficiente percentuale di donne gravide viene indagata per i fattori di rischio per GDM 2- nelle donne a rischio per GDM, una scarsa percentuale viene sottoposta al test di screening e di queste la maggior parte eseguire il test in fase avanzata di gravidanza 3- dall indagine campione emerge che una scarsa percentuale di donne gravide con test di screening patologico esegue il test di conferma e segue il percorso dell autocontrollo e della dietoterapia in Diabetologia. Gli sviluppi futuri del progetto prevedono una fase di sensibilizzazione degli operatori sanitari coinvolti nell individuazione precoce e cura del GDM, cui seguirà la fase di sperimentazione con raccolta degli indicatori.

7 FATTORI DI RISCHIO 1) Pregresso Diabete Gestazionale 2) Pregressa Microsomia (> 4Kg) 3) Etnia a rischio (ispano-americana) 4) Età => 35 anni 5) BMI * => 30% 6) Familiarita per diabete mellito nei parenti di primo grado (genitori, fratelli, figli) 7) Pregressa morte in utero 8) Glucosuria in gravidanza (in progressivo andamento nei controlli) 9) Polidramnios 10) Policistosi ovarica 11) Paziente in terapia con steroidi SI NO

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9 TABELLA 4 RACCOMANDAZIONI SCELTE Raccomandazione 1 Tutte le donne affette da almeno 1 dei fattori di rischio (elencati in Tabella FR) vanno sottoposte a screening (test con minicarico 50 g, seguito se patologico da OGTT 100 g a 3 ore) Raccomandazione 2 Valutare i fattori di rischio in tutte le donne gravide I fattori di rischio per GDM sono quelli elencati in Tabella FR in quanto riportati da almeno 1 delle linee guida scelte Tra questi sono considerati a rischio grave, in quanto riportati in tutte le Linee Guida, 2 fattori di rischio : Obesità e Pregresso GDM Raccomandazione 3 Lo screening deve essere eseguito in tutte le donne con almeno 1 fattore di rischio tra la 24^ e la 28^ settimana In caso di Obesità o Pregresso GDM lo screening deve essere eseguito il più presto possibile (14-18 settimane), se normale ripeterlo alla 24-28^ settimana. Raccomandazione 4 Dopo la diagnosi di GDM iniziare dietoterapia, autocontrollo domiciliare e, se necessario, terapia insulinica, al fine di mantenere i livelli di HBA1C < 6% Raccomandazione 5 Eseguire il monitoraggio fetale nelle donne con GDM come nelle gravidanza a rischio Raccomandazione 6 Visita alla 38^ settimana per assicurare il parto dalla 40^ Monitoraggio elettronico fetale durante il travaglio Raccomandazione 7 OGTT 75 g (durata 2 ore) 2-3 mesi dopo il parto

10 TABELLA 5 INDICATORI

11 TABELLA 1

12 TABELLA 2

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15 TABELLA 4

16 TABELLA 5

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18 TABELLA 6