C H I E D E. il rilascio di una nuova tessera di riconoscimento per aggiornamento: per il /la Sig./Si.ra nato/a il

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1 D. M. O. V. M. Alla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi RICHIESTA AGGIORNAMENTO TESSERINO IN SEGUITO A DECLASSAMENTO / ESTENSIONE/ SOSPENSIONE DI PATENTE DI GUIDA DI INSEGNANTE E/O ISTRUTTORE Marca da bollo Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il residente in prov via n. Tel. in qualità di titolare legale rappresentante socio amministratore della (tipo e nome della società / impresa) C.F./P.IVA sede in via n. tel. fax e mail iscritta al Registro delle Imprese CCIAA di N. autorizzata con Provvedimento n. del rilasciato da ; che ha presentato la DIA/SCIA Prot. n. del e comunicazione di inizio attività Prot. n. del C H I E D E il rilascio di una nuova tessera di riconoscimento per aggiornamento: per il /la Sig./Si.ra nato/a il a in organico dell autoscuola denominata con la qualifica di insegnante e/o istruttore già in possesso della tessera di riconoscimento per le funzioni di N. prot. del Via Democrazia, Massa (MS) Tel 0585/ fax 0585/ f.guglielmino@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

2 per il seguente motivo: il declassamento della patente di guida ora di categoria (si ricorda che per svolgere la funzione di istruttore la persona deve essere in possesso della categoria C o CE così come previsto dalla circolare del Ministero dei Trasporti n. 17/1996) l estensione della patente di guida ora di categoria ALLEGATI: 1) Dich.ne sost. di certificazione relativa ai requisiti morali dell insegnante e/o istruttore; 2) N. 2 fototessera 3) Copia della patente di guida oppure, in attesa del tagliando attestante il rinnovo, copia di certificato medico da cui risulti la conferma di validità della patente. 4) (se a suo tempo rilasciato) restituzione del tesserino del sig. e (o in caso di smarrimento dich.ne sost. di atto notorio) Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 1 1 La sottoscrizione della comunicazione e delle dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del richiedente. In alternativa l istanza può essere spedita e deve essere accompagnata da fotocopia fronte/retro leggibile di un documento di identità firmato e non scaduto. 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 DPR 445/2000) (per insegnanti istruttori - supplenti) requisiti personale docente / accettazione incarico IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE A VIA N CAP IN QUALITÀ DI DELLA DITTA/SOCIETÀ IN RELAZIONE A avvalendosi delle norme di cui all art. 46 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità di essere in possesso della cittadinanza: D I C H I A R A barrare il caso che ricorre Italiana oppure della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) oppure se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea: di essere cittadino regolarmente residente/ soggiornante in Italia con titolo di soggiorno (specificare) rilasciato da, con scadenza il di essere residente nel Comune di Prov. Cap Via/P.zza n. che il mio codice fiscale è di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L.1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province ) e della L. 575/1965; di essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L.1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province) e della L. 575/1965; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di aver riportato le seguenti condanne penali e/o di essere destinatario dei seguenti provvedimenti, 3

4 decisioni iscritti nel casellario giudiziale: (da dichiararsi anche nel caso di concessione del beneficio della non menzione della condanna nel certificato del casellario a norma dell art. 175 del Codice Penale); di essere in regola con gli obblighi di formazione periodica previsti dagli artt. 4 e 9 del D.M. n. 17/2011 (Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola ) di essere in possesso della patente di guida n. rilasciata in data da parte di (Prefettura o D.T.T.) per le patenti di categoria, e che la stessa non e sospesa ne revocata e pertanto e in corso di validità (Allegare fotocopia patente guida). di essere in possesso dell Attestato di idoneità di n. rilasciato da in data di non essere dipendente dello Stato o di Ente Pubblico o di Azienda Privata; di essere dipendente dello Stato o di Ente Pubblico o di azienda privata ed allego nulla osta del datore di lavoro primario di accettare l incarico di svolgere le mansioni di nell Autoscuola con sede a in Via/P.zza n a tempo pieno a tempo parziale, secondo il seguente orario settimanale (indicare giorni e ore della settimana in cui viene svolta la prestazione) e con rapporto di lavoro: ALLEGATI: O subordinato O autonomo O altro (specificare): fotocopia leggibile patente di guida dell insegnante/istruttore da inserire in corso di validità nulla osta del datore di lavoro primario (se previsto) Luogo e Data Firma (firma per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 4

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47 DPR 445/2000) (per titolare / legale rappresentante) Il sottoscritto nato il a residente a via n CAP in qualità di della ditta/società in relazione a avvalendosi delle norme di cui all art. 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A il furto /smarrimento / deterioramento del tesserino di riconoscimento per l esercizio delle funzioni di insegnante di teoria/ istruttore di guida/ addetto di segreteria rilasciato dalla Provincia di Massa - Carrara a favore del Sig. come da denuncia presso di il il furto /smarrimento / deterioramento dell'autorizzazione rilasciata all autoscuola Prot n. del come da denuncia presso di il dichiara altresì di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/03 che i dati contenuti nella presente dichiarazione sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell informativa ricevuta. Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 2 ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000). 5

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