Gestione del dolore intraospedaliero: riconoscimento, rilevazione, terapia e monitoraggio. Erba, 31 ottobre

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1 Gestione del dolore intraospedaliero: riconoscimento, rilevazione, terapia e monitoraggio. Erba, 31 ottobre 2013 dr.giuseppedamico@tin.it

2 Nonostante il «codice deontologico dell infermiere» del 2009 riporti: Articolo 34 L infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

3 Nonostante il «Giuramento di Ippocrate» riporti: In qualsiasi casa andrò, io vi entrerò per il sollievo dei malati e mi asterrò da ogni offesa e danno volontario e fra l altro da ogni azione corruttrice sul corpo delle donne e degli uomini, liberi e schiavi.

4 Nonostante il «codice di deontologia medica» del 2009 riporti: Art. 3 Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona.

5 . è stata necessaria l emanazione di una apposita legge per cercare di garantire una risposta assistenziale adeguata ai pazienti con dolore. Sono molti i motivi per cui il trattamento del dolore era ed in molte realtà è ancora inadeguato. Circa un paziente su quattro lamenta un trattamento insufficiente del sintomo dolore per patologie acute (compreso il postoperatorio), mentre due pazienti su cinque riferiscono un controllo insufficiente per dolore cronico (soprattutto a domicilio)

6 Al termine di un percorso diagnostico terapeutico, il pz che ha sofferto dolore esprime insoddisfazione globale per quanto ha ricevuto, giudicando come inefficace ed inappropriato il processo di cura indipendentemente dal risultato conseguito. I pazienti percepiscono una carenza per il mancato controllo durante le varie fasi della malattia, ovvero l assenza di una valutazione integrale del dolore che tenga in considerazione l intero percorso clinico: diagnosi, evoluzione, cambiamenti di trattamento, stabilizzazione o risoluzione ed eventuale ricaduta delle patologie e quindi del dolore. (studio MACONDO Reg. Emilia Romagna 2009)

7 Una ricerca condotta nel 2007 dalla Regione Lazio ha evidenziato una ancora scarsa attenzione al problema dolore, che si evince dalla frequente assenza di monitoraggio del sintomo, dall utilizzo insufficiente di linee guida per il trattamento, dall approccio monodisciplinare, dall assenza di supporto psicologico, dalla mancata integrazione tra ospedale e territorio. (IMS-MIDAS marzo 2011.)

8 Il 15 marzo 2010 è stata promulgata una legge innovativa per la tutela del paziente con dolore. Questa legge tutela l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, al fine di assicurare la qualità delle cure e la loro appropriatezza, il rispetto della dignità e dell autonomia della persona umana. Le strutture sanitarie devono garantire un programma di trattamento individuale per il malato e per la sua famiglia, salvaguardando la qualità della vita in ogni fase della malattia.

9 Un punto fondamentale della legge è la valutazione sistematica del dolore.

10 La Legge inoltre, modifica il Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza (DPR 309 del 1990), semplificando la prescrizione dei farmaci oppiacei non iniettabili. La legge prevede inoltre percorsi formativi per il personale sanitario per applicare sempre meglio questa importante riforma.

11 Il consumo di oppiacei rappresenta uno strumento validato per la stima dell efficacia del trattamento del dolore. Secondo l International Narcotics Control Board, il consumo di oppiacei nel mondo è ancora insufficiente rispetto alle necessità, tuttavia è in continuo incremento come risultato della sempre maggiore consapevolezza delle comunità scientifiche della validità terapeutica delle sostanze in analisi (soprattutto Nord America, Europa ed Oceania).

12 L Italia, nonostante si sia registrato un marcato incremento dell utilizzo di oppiacei negli ultimi anni, occupa ancora uno dei gradini più bassi in Europa. La spesa procapite in Italia è circa otto volte meno rispetto ai pasi del Nord Europa (Svezia, Irlanda, UK), tre-quattro volte inferiore a quella di Germania e Francia.

13 Nel nostro paese vi sono inoltre notevoli differenze tra una Regione e l altra. Toscana, Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Trentino e Piemonte sono le Regioni in cui vi è il maggior consumo di oppiacei, mentre Basilicata, Calabria, Campania e Sicilia sono le Regioni con il consumo più basso.

14 Consumo di FANS E un altro strumento per la valutazione dell efficacia del trattamento del dolore su ampia scala. In Italia si utilizzano oggi di confezioni di FANS all anno. Il dolore viene trattato nel 68% dei casi con tali farmaci contro il 35% della media europea. Il farmaco più utilizzato è il ketoprofene con di scat. (ha spiazzato nimesulide), seguito da diclofenac e ibuprofene.

15 Criticità nell applicazione della Legge 38 del 2010 Scarsa abitudine a valutare il dolore Il dolore rappresenta una tra le manifestazioni più importanti della malattia, erroneamente considerato un sintomo da sopportare stoicamente, la cui gestione non corretta o del tutto assente crea conseguenze fisiche, psicologiche e sociali molto importanti con un notevole impatto sulla qualità della vita del paziente. In Italia si evidenziano una sottostima ed una mancata valutazione globale del dolore, che alimentano il fenomeno dell oligoanalgesia: trattamento antalgico inadeguato e parziale.

16 Ridotto utilizzo del paracetamolo, degli oppiacei e dei farmaci adiuvanti. In Italia, per la terapia del dolore è stato evidenziato un ridotto consumo di paracetamolo e oppiacei, da soli o in associazione. Nonostante il paracetamolo rappresenti l analgesico di prima scelta, il suo impiego nel trattamento del dolore è ancora in espansione verso lo standard europeo. Per quanto riguarda l utilizzo degli oppiacei, le criticità risiedono nella personalizzazione del farmaco, nella definizione del giusto dosaggio, nel timore tuttora diffuso legato a questa scelta terapeutica.

17 Altri gruppi di farmaci, prevalentemente antidepressivi e anticonvulsivanti, in alcune situazioni si comportano come veri e propri analgesici. Un importante limite al loro impiego consiste nella restrizione della loro prescrivibilità nel trattamento del dolore, a causa di mancanza di indicazioni.

18 Inappropriato utilizzo dei FANS Fiumi di letteratura scientifica hanno dimostrato che il maggior utilizzo di FANS correla con l incremento di patologie del tratto gastroenterico (MRGE, gastrite, ulcera peptica, patologia infiammatoria enterica), renali, cardiovascolari. I FANS sono spesso prescritti senza un opportuna valutazione dell origine del dolore e quindi dell effettiva necessità di un farmaco ad azione antinfiammatoria.

19 Nonostante l emanazione dell atto normativo da oltre tre anni, l attuale pratica clinica relativa al trattamento del dolore risulta ancora inadeguata. L assenza di una valutazione sistematica del dolore e di un corretto approccio diagnostico-terapeutico rappresenta la principale criticità. Non è stato ancora attuato il cambiamento culturale atto a prevedere una valutazione sistematica del dolore in tutte le sue caratteristiche ed un suo trattamento adeguato.