Allegato A al bando pubblico per assegnazione di n.5 (cinque) posteggi liberi nel mercato settimanale del martedì, con svolgimento a Campogalliano

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1 Allegato A al bando pubblico per assegnazione di n.5 (cinque) posteggi liberi nel mercato settimanale del martedì, con svolgimento a Campogalliano ATTIVITA DI COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE POSTEGGI MERCATO SETTIMANALE DEL MARTEDI Domanda di autorizzazione all attività di commercio su aree pubbliche (N.B. la presente domanda deve essere inoltrata, pena improcedibilità, a partire dal primo giorno successivo alla data di pubblicazione dei posteggi liberi sul B.U.R.E.R. ed entro il trentesimo giorno dalla medesima data) Marca da bollo da Euro 14,62 Al Comune di CAMPOGALLIANO il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita: Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Stato Prov. Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: Partita I.V.A Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. tel. N. iscrizione a Registro delle Imprese C.C.I.A.A. di Data iscrizione legale rappresentante della società: C. F. Partita I.V.A (se diversa dal C.F.) Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. tel. N. iscrizione Reg. Imprese C.C.I.A.A. di Data iscrizione Visto che è stato pubblicato all Albo Pretorio del Comune l avviso di bando pubblico per il rilascio delle autorizzazioni e concessioni decennali di posteggio anni 2006/2016 nel mercato settimanale del martedì; Visto che la Regione Emilia Romagna ha pubblicato l elenco dei posteggi assegnabili per tale mercato; CHIEDE Ai sensi dell art. 28, comma 1, lettera a) del D.lgs.31/3/1998, n.114 e dell art.2 della L.R.25/6/1999, n.12, il rilascio di un autorizzazione per l attività di commercio su aree pubbliche e della relativa concessione decennale di posteggio nel mercato settimanale del martedì per la vendita dei prodotti del settore: alimentare non alimentare alimentare e non alimentare A tale scopo dichiara: 1. che il numero delle presenze (eventualmente) maturate sul mercato settimanale del martedì sono riferibili all Autorizzazione n. rilasciata dal Comune di in data ; 2. che l anzianità della propria azienda risale al, come comprovato dall allegata documentazione / autocertificazione; 3. che sono stati compilati anche il quadro autocertificazione: Allegato A ; Allegato B ; Data Firma del titolare o del legale rappresentante domanda bando mercato martedì doc 1

2 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE a) Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti di accesso all attività di cui all art.5 del D.lgs114/98: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4, del D.lgs. n.114/98; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/5/1965, n. 575 (antimafia); (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE) (solo per le imprese individuali) di essere abilitato alla vendita di prodotti alimentari essendo in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: per essere iscritto nel R.E.C. della Camera di Commercio di al n. per il commercio delle tabelle merceologiche per aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari: tipo di attività dal al n. iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di n. REA di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari: quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al (solo per le società) che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B che l azienda è autorizzata alla vendita dei suddetti prodotti alimentari in forza di autorizzazione sanitaria / nulla-osta igienico-sanitario n del rilasciata/o da in corso di regolare validità ed efficacia; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.p.r. n. 445/2000 nonché la decadenza da tutti i benefici derivanti dai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni medesime. Data Firma del titolare o legale rappresentante Allegati: Allegato A ; Allegato B ; Allegato C ; copia documento di identità del/i sottoscrittore/i se la firma non viene apposta in presenza dell incaricato a ricevere la presente istanza; copia della seguente documentazione in alternativa alle autocertificazioni di cui sopra: (solo per cittadini extracomunitari) fotocopia del permesso di soggiorno per lavoro autonomo, lavoro subordinato o per motivi familiari in corso di regolare validità ed efficacia. (L originale è da presentare in visione al momento del ritiro dell autorizzazione) Altro domanda bando mercato martedì doc 2

3 ALLEGATO A QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ANZIANITA DI AZIENDA L anzianità di azienda di cui il sottoscritto è titolare/legale rappresentante risale al per effetto di conversioni o dei passaggi di proprietà sotto elencati, dei quali ha diretta conoscenza: Numero autorizzazione Data di rilascio Comune di rilascio Nome del cedente (per subingresso) Nome del subentrante (per subingresso) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.p.r. n. 445/2000 nonché la decadenza da tutti i benefici derivanti dai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni medesime. Data Firma del titolare o legale rappresentante domanda bando mercato martedì doc 3

4 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il settore alimentare) Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. C.A.P. LEGALE RAPPRESENTANTE della società DESIGNATO PREPOSTO dalla società DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4, del D.lgs. n.114/98; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/5/1965, n. 575 (antimafia); di essere abilitato alla vendita di prodotti alimentari essendo in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: per essere iscritto nel R.E.C. della Camera di Commercio di al n. per il commercio delle tabelle merceologiche per aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari: tipo di attività dal al n.iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di n. REA nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari: tipo di attività dal al n.iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di n. REA di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari: quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art.76 del D.p.r. n. 445/2000 nonché la decadenza da tutti i benefici derivanti dai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni medesime. Data Firma del titolare o legale rappresentante domanda bando mercato martedì doc 4

5 ALLEGATO C (solo per le società) Dichiarazioni delle altre persone (soci) indicate all art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. C.A.P. dichiara di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4, del D.lgs. n. 114/1998; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/5/1965, n (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.p.r. n. 445/2000. Data Firma Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. C.A.P. dichiara di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4, del D.lgs. n. 114/1998; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/5/1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.p.r. n. 445/2000. Data Firma Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. C.A.P. dichiara di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4, del D.lgs. n. 114/1998; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/5/1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.p.r. n. 445/2000. Data Firma domanda bando mercato martedì doc 5

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS N.196/ TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il d.lgs. n.196/2003 ha rinnovato il sistema di tutela nei confronti dei trattamenti che vengono effettuati sui dati personali. Qui si illustra sinteticamente come verranno utilizzati i dati contenuti nella presente istanza e quali sono i diritti che il cittadino ha in questo ambito. Il Comune di Mirandola desidera informarla che i dati personali contenuti nel presente modulo potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici (quali, ad esempio, altre Amministrazioni Comunali) o ad altri organismi, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La maggior parte dei dati contenuti nella presente istanza (quali, ad esempio, i dati anagrafici, quelli riportati nel quadro autocertificazione e, se del caso, nell allegato C e D), devono essere indicati obbligatoriamente per ottenere le autorizzazioni richieste. Altri dati (ad esempio quelli relativi all anzianità di azienda) possono essere forniti facoltativamente qualora l interessato intenda avvalersi dei benefici previsti. 2. MODALITA DI TRATTAMENTO Tutti i dati forniti verranno trattati con modalità prevalentemente informatizzate e con logiche pienamente rispondenti alle finalità da perseguire, anche mediante verifiche dei dati stessi con altri dati in possesso dell Amministrazione comunale, di altri soggetti pubblici o di altri organismi quali le Camere di Commercio. 3. TITOLARI DEL TRATTAMENTO Il Sindaco del Comune di Campogalliano, secondo quanto previsto dal d.lgs.n.196/2003, assume la qualifica di titolare del trattamento dei dati personali quando tali dati entrano nella sua disponibilità e sotto il suo diretto controllo. Il titolare del trattamento può avvalersi di soggetti nominati responsabili. Responsabile del trattamento dei dati raccolti con il presente modello è il Capo Ufficio Attività Economiche. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO Presso il responsabile del trattamento l interessato potrà accedere ai propri dati personali per verificarne l utilizzo o, eventualmente, per correggerli, aggiornarli nei limiti previsti dalla legge, ovvero per cancellarli od opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. 5. CONSENSO Il Comune di Campogalliano, in quanto soggetto pubblico, qualora richiedesse dei dati sulla base di una norma di legge o regolamentare, non deve acquisire il consenso degli interessati per poter trattare i loro dati personali. domanda bando mercato martedì doc 6