DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO

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1 In triplice copia Marca da bollo Al Sig. PRESIDENTE dell Amministrazione Provinciale di Vibo Valentia V Settore Tutela Ambientale e Difesa del Suolo C.da Bitonto Vibo Valentia Tel / DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO TITOLARE DELLO SCARICO Cognome Nome nato/a a Prov. il residente a Via Comune Prov. ; in qualità di della con sede legale in Via Comune ; telefono n. /. C H I E D E Alla S.V. ll RINNOVO - E/O VOLTURA DELLA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO - acque reflue domestiche - acque reflue industriali - acque reflue urbane nera bianca mista - acque meteoriche di dilavamento aree esterne (piazzali di stoccaggio e/o transito) originate dal suddetto stabilimento ed opportunamente convogliate; ubicato in Via N. destinato a ; 1

2 SCHEDA TECNICA DATI SULL INSEDIAMENTO Concessione edilizia n. del ; Consistenza volume: mc. ; Piani n. ; Superficie impermeabile mq. ; Superficie permeabile mq. ; Tipo di attività svolta: Le lavorazioni comportano la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze di cui alle tabelle 3/A e 5 dell allegato 5 al D.Lgs 152/99 ( solo per gli scarichi industriali) SI Specificare NO Eventuali cicli produttivi separati: Numero dei dipendenti totali: Numero dei dipendenti ripartiti in base alle diverse unità produttive: Elenco delle principali materie prime lavorate: Mesi lavorativi nell anno ; numero medio delle giornate lavorative settimanali Popolazione residente (presso l insediamento), popolazione fluttuante (presso l insediamento), Abitanti equivalenti (presso l insediamento). DATI SUI CONSUMI IDRICI 1) Fonti di approvvigionamento idrico: acquedotto mc. anno corso d acqua mc. anno pozzi mc. anno 2

3 altro mc. anno 2) Impieghi dell acqua: per processi produttivi mc/mese per raffreddamento mc/mese per usi civili mc/mese meteoriche mc/mese 3) Sistemi utilizzati per la misura delle portate delle acque prelevate ; DATI SUGLI SCARICHI 1) Corpo ricettore dello scarico: Corso d acqua Superficiale, denominato ; Mare mediante apposita condotta sottomarina; Suolo; 2) corpo recettore acque di prima pioggia e di lavaggio aree esterne 3) caratteristiche quantitative dello scarico: - variabilità dello scarico nel tempo: continuo discontinuo - portata media dello scarico - portata di piena dello scarico 4) quantità di acque scaricate nell anno solare: - mc provenienti da utilizzazioni per uso industriale - mc provenienti da utilizzazioni per usi civili - mc di acque meteoriche 5) Sistemi utilizzati per la misura delle portate delle acque scaricate ; 6) Coordinate geografiche del punto di immissione dello scarico nel corpo recettore: Latitudine ; Longitudine ; 3

4 IMPIANTI DI TRATTAMENTO E/O DEPURAZIONE VASCHE A TENUTA STAGNA n. VASCHE IMHOFF n. VASCHE DISPERDENTI n. FILTRO PERCOLATORE n. BIODISCHI n. DEPURATORE BIOLOGICO: - Ossidazione Totale n. - Fanghi Attivi n. - con trattamento terziario n. Altre tipologie di trattamento acque Capacità di trattamento: mc/g Misuratori di portata istallati: Prima del depuratore Allo scarico Analizzatori in continuo istallati si no Prima del depuratore Allo scarico Parametri analizzati Parametri analizzati Modalità di trattamento e smaltimento dei fanghi Fanghi prodotti mc/mese Caratteristiche chimico-fisiche dei fanghi ; 4

5 Si allega alla presente domanda ed in triplice copia: 1) Dichiarazione asseverata firmata da tecnico abilitato, attestante con riferimento alla precedente autorizzazione, che le caratteristiche dell insediamento, del ciclo produttivo, dell acqua reflua da trattare, del sistema di depurazione e del punto di immissione dello scarico sono rimaste invariate. 2) Copia fotostatica di un documento valido di riconoscimento del richiedente 3) Attestato del versamento di 150,00 sul c/c postale n , intestato ad: Amministrazione Provinciale di Vibo Valentia - Servizio Tesoreria - a titolo di deposito, salvo conguaglio, per spese istruttorie; causale: autorizzazione allo scarico. 4 ) La domanda e la documentazione allegata dovranno essere prodotte in triplice copia, di cui una in regola con le norme sull imposta di bollo. Dichiara inoltre di essere consapevole che i propri dati personali saranno trasmessi ad altri enti od organismi pubblici a fini istruttori e di controllo., li Firma del richiedente 5

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