RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA art.24, comma 3 e art. 25, comma 1 D.P.R n. 380 e successive modificazioni ed integrazioni

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1 Al Servizio Gestione del Territorio Ufficio Edilizia Privata Del Comune di San Martino Siccomario (bollo) RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA art.24, comma 3 e art. 25, comma 1 D.P.R n. 380 e successive modificazioni ed integrazioni Il sottoscritto/a nato/a a il residente a via C.F. /P.IVA tel n. in qualità di in relazione alla pratica edilizia di Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A. n. del relativo a in via intestatario CHIEDE Il rilascio del certificato di agibilità per l immobile oggetto delle opere di cui al Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A. e a tale scopo allega: a) richiesta di accatastamento dell edificio: N.C.E.U. Fg. mappale/i Sub ; C.T. Fg. mappale/i b) dichiarazione con la quale si attesta la conformità dell opera al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; c) dichiarazione di conformità alle prescrizioni di cui agli arti. 113 e 127 del DPR 380/2001 nonché all art. 1 della Legge 10/91 dei seguenti impianti installati nell edificio :

2 Certificato di collaudo dei seguenti impianti installati nell edificio (art. 108, comma 4 DPR 380/2001): impianto impianto Certificazioni di conformità dei seguenti impianti installati nell edificio (art. 111, 126 DPR 380/2001): impianto impianto Il sottoscritto segnala che è stata già inoltrata allo Sportello Unico per l Edilizia la seguente documentazione: (in alternativa si allega): collaudo statico (art. 76) redatto da il, inoltrato in data ; dichiarazione del Direttore dei Lavori redatta il inoltrata in data nella quale si attesa che: a) nell esecuzione dell opera non sono state attuate strutture in conglomerato cementizio armato nonché strutture metalliche soggette alla disciplina di cui al capo II della Parte II del DPR 380/2001; b) le opere eseguite sono compatibili con le strutture preesistenti e sono tali da non recare pregiudizio né al momento dell esecuzione, né in futuro, alla statica dell immobile.

3 dichiarazione di conformità, (art. 82, comma 4) delle opere realizzate, alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche, redatta il inoltrata in data ; dichiarazione del Direttore dei Lavori redatta il inoltrata in data nella quale si attesa che l intervento posto in essere non risulta soggetto alle disposizioni in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche; dichiarazione del Direttore dei Lavori redatta il inoltrata in data nella quale si attesa che l intervento è stato eseguito in conformità a quanto disposto dal DPR 547/55 e dal D.Lgs. 626/94 limitatamente agli insediamenti destinati a luogo di lavoro; parere ASL (art. 5, comma 3, lettera a) n. del ; autocertificazione (art. 5, comma 3, lettera a) art. 20, comma 1) inoltrata in data ; certificato di prevenzione incendi (art. 5, comma 3, lettera b) rilasciato in data dal Comando Provinciale dei Vigili del fuoco, inoltrato in data ; dichiarazione del proprietario attestante che l opera realizzata non risulta soggetta al rilascio di certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco inoltrata in data ; Lì, _. FIRMA LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PRESENTE PROCEDIMENTO DOVRANNO ESSERE RECAPITATE O NOTIFICATE A: residente / sede in Via n. CAP tel.

4 DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE L AGIBILITA (Art. 25, comma 1, lettera b DPR 380 del ) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a via C.F. / P.IVA tel n. in qualità di in relazione alla pratica edilizia di Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A. n. del relativo a in via intestatario (barrare la casella interessata) se necessario: DICHIARA sotto la propria responsabilità che le opere relative all immobile/unità immobiliare di cui in premessa sono state realizzate in conformità al progetto/i approvato/i; l avvenuta prosciugatura dei muri; la salubrità e la sicurezza degli ambienti come previsto dal III Titolo del vigente R.L.I.; l opera realizzata non risulta soggetta al rilascio di certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; Lì, _. IL DICHIARANTE

5 DICHIARAZIONE DEL DEL DIRETTORE DEI LAVORI AI FINI DELL AGIBILITA Il/La sottoscritto/a Geom./Arch./Ing. C.F. iscritto all Ordine/Collegio/Albo dei/degli della Provincia di al n. in relazione alla pratica edilizia di Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A. n. del relativa a in via DICHIARA sotto la propria responsabilità (barrare la casella interessata) che nell esecuzione dell opera non sono state attuate strutture in conglomerato cementizio armato nonché strutture metalliche soggette alla disciplina di cui alla Parte II Capo II del DPR 380/2001; che le opere eseguite sono compatibili con le strutture preesistenti e sono tali da non recare pregiudizio né al momento dell esecuzione, né futuro, alla statica dell immobile; che l intervento posto in essere non risulta soggetto alle disposizioni in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche; che le opere sono state realizzate in conformità, (art. 82, comma 4) alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche; che le opere sono state realizzate in conformità alla Legge 10/91 secondo il progetto degli impianto depositato in Comune, prot. del ; : che non è stato presentato il progetto degli impianti della Legge 10/91 in quanto non necessario per le opere oggetto di intervento; che le opere sono state eseguite in conformità a quanto disposto dal DPR 547/55 e dal D.lgs. 626/94; Lì, _. IL DICHIARANTE