D I C H I A R A. Obiettivo formativo: TABELLA A Attività professionista: Libero professionista Professione: TABELLA C Disciplina: TABELLA D

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Per il riconoscimento dei crediti ECM per attività formative individuali di AUTOFORMAZIONE (RISERVATA LIBERI PROFESISONISTI) Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il tel. Esercitante la Professione di (Prevalente) Iscritto all Ordine/Collegio/Associazione di Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Di aver svolto attività di autoformazione riservata ai Libero Professionisti sanitari e di aver svolgere prevalentemente l attività libero Professionale. Di aver maturato crediti per la seguente attività di autofomazione Descrizione titolo materiale autoformazione: Tipologia: A) materiali durevoli a) Letture scientifiche Data inizio attività di Autoformazione* / / Formato (gg/mm/anno) Data fine attività di Autoformazione* / / Formato (gg/mm/anno) Ore impegno di attività formativa : Numero ore (max 15) Obiettivo formativo*: TABELLA A Attività professionista*: Libero professionista Professione*: TABELLA C Disciplina*: TABELLA D *DATI OBBLIGATORI Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Decreto Legislativo 196/03. Letto, confermato e sottoscritto. ( Luogo), DATA FIRMA Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. Allegare: Documento in corso di validità (OBBLIGATORIO FORMATO PDF) DOCUMENTAZIONE dell attività di autoformazione (OPZIONALE MAX 3 Pagine FORMATO PDF) 1

2 TABELLE DA NON ALLEGARE UTILI PER COMPILAZIONE TABELLA A AMBITO/OBIETTIVO FORMATIVO CODICE APPLICAZIONE NELLA PRATICA QUOTIDIANA DEI PRINCIPI E DELLE 1 PROCEDURE DELL'EVIDENCE BASED PRACTICE (EBM-EBN-EBP) LINEE GUIDA - PROTOCOLLI PROCEDURE 2 DOCUMENTAZIONE CLINICA. PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI 3 DIAGNOSTICI E RIABILITATIVI, PROFILI DI ASSISTENZA PROFILI DI CURA APPROPRIATEZZA PRESTAZIONI SANITARIE NEI LEA. SISTEMI DI 4 VALUTAZIONE, VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELL'EFFICIENZA ED EFFICACIA PRINCIPI, PROCEDURE E STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO DELLE 5 ATTIVITÀ SANITARIE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE. RISK MANAGEMENT 6 LA COMUNICAZIONE EFFICACE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE. LA 7 PRIVACY ED IL CONSENSO INFORMATO INTEGRAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE, 8 INTERISTITUZIONALE INTEGRAZIONE TRA ASSISTENZA TERRITORIALE ED OSPEDALIERA 9 EPIDEMIOLOGIA - PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON 10 ACQUISIZIONE DI NOZIONI TECNICO-PROFESSIONALI MANAGEMENT SANITARIO. INNOVAZIONE GESTIONALE E 11 SPERIMENTAZIONE DI MODELLI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI (VEDI NOTA 1) ASPETTI RELAZIONALI (LA COMUNICAZIONE INTERNA, ESTERNA, CON PAZIENTE) E UMANIZZAZIONE DELLE CURE METODOLOGIA E TECNICHE DI COMUNICAZIONE SOCIALE PER LO SVILUPPO DEI PROGRAMMI NAZIONALI E REGIONALI DI PREVENZIONE PRIMARIA ACCREDITAMENTO STRUTTURE SANITARIE E DEI PROFESSIONISTI. LA 14 CULTURA DELLA QUALITA' MULTICULTURALITA' E CULTURA DELL' ACCOGLIENZA. NELL' ATTIVITÀ 15 SANITARIA ETICA, BIOETICA E DEONTOLOGIA 16 ARGOMENTI DI CARATTERE GENERALE: INFORMATICA E LINGUA INGLESE 17 SCIENTIFICA DI LIVELLO AVANZATO. NORMATIVA IN MATERIA SANITARIA: I PRINCIPI ETICI E CIVILI DEL SSN CONTENUTI TECNICO-PROFESSIONALI (CONOSCENZE E COMPETENZE) SPECIFICI DI CIASCUNA PROFESSIONE, DI CIASCUNA SPECIALIZZAZIONE E DI CIASCUNA ATTIVITÀ ULTRASPECIALISTICA. MALATTIE RARE MEDICINE NON CONVENZIONALI: VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA IN RAGIONE DEGLI ESITI E DEGLI AMBITI DI COMPLEMENTARIETA' TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE E/O STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI TECNICO PROFESSIONALI TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO E CRONICO. PALLIAZIONE 21 FRAGILITA' (MINORI, ANZIANI, TOSSICO - DIPENDENTI, SALUTE MENTALE) 22 TUTELA DEGLI ASPETTI ASSISTENZIALI E SOCIO - ASSISTENZIALI

3 SICUREZZA ALIMENTARE E/O PATOLOGIE CORRELATE 23 SANITÀ VETERINARIA 24 FARMACO EPIDEMIOLOGIA, FARMACOECONOMIA, FARMACOVIGILANZA 25 SICUREZZA AMBIENTALE E/O PATOLOGIE CORRELATE 26 SICUREZZA NEGLI AMBIENTI E NEI LUOGHI DI LAVORO E PATOLOGIE 27 CORRELATE IMPLEMENTAZIONE DELLA CULTURA E DELLA SICUREZZA IN MATERIA DI 28 DONAZIONE TRAPIANTO INNOVAZIONE TECNOLOGICA: VALUTAZIONE, MIGLIORAMENTO DEI 29 PROCESSI DI GESTIONE DELLE TECNOLOGIE BIOMEDICHE E DEI DISPOSITIVI MEDICI. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT EPIDEMIOLOGIA - PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON 30 ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO EPIDEMIOLOGIA - PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE CON 31 ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE E/O 32 STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI/PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI PROCESSO TEMATICHE SPECIALI DEL SSN E SSR ED A CARATTERE URGENTE E/O 33 STRAORDINARIO INDIVIDUATE DALLA COMMISSIONALE NAZIONALE PER LA FORMAZIONE CONTINUA E DALLE REGIONI /PROVINCE AUTONOME PER FAR FRONTE A SPECIFICHE EMERGENZE SANITARIE CON ACQUISIZIONE DI NOZIONI DI SISTEMA ALLEGATO C PROFESSIONE CODICE 1 ODONTOIATRA 2 FARMACISTA 3 VETERINARIO 4 PSICOLOGO 5 BIOLOGO 6 CHIMICO 7 FISICO 8 ASSISTENTE SANITARIO 9 DIETISTA 10 EDUCATORE PROFESSIONALE 11 FISIOTERAPISTA 12 IGIENISTA DENTALE 13 INFERMIERE 14 INFERMIERE PEDIATRICO 15 LOGOPEDISTA 16 ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA 17 OSTETRICA/O 18 PODOLOGO 19 TECNICO AUDIOMETRISTA 20 TECNICO AUDIOPROTESISTA 21 3

4 TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E 22 PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI 23 LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA 24 TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA 25 TECNICO ORTOPEDICO 26 TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA 27 TECNICO SANITARIO LABORATORIO BIOMEDICO 28 TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA 29 TERAPISTA OCCUPAZIONALE 30 TABELLA D PROFESSIONE DISCIPLINA CODICE ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA 1 ANGIOLOGIA 2 CARDIOLOGIA 3 DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA 4 EMATOLOGIA 5 ENDOCRINOLOGIA 6 GASTROENTEROLOGIA 7 GENETICA MEDICA 8 GERIATRIA 9 MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA 10 MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 11 MALATTIE INFETTIVE 12 4 MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE 14 MEDICINA INTERNA 15 MEDICINA TERMALE 16 MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE 17 MEDICINA DELLO SPORT 18 NEFROLOGIA 19 NEONATOLOGIA 20 NEUROLOGIA 21 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 22 ONCOLOGIA 23 PEDIATRIA 24 PSICHIATRIA 25 RADIOTERAPIA 26 REUMATOLOGIA 27 CARDIOCHIRURGIA 29 13

5 CHIRURGIA GENERALE 30 CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 31 CHIRURGIA PEDIATRICA 32 CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA 33 CHIRURGIA TORACICA 34 CHIRURGIA VASCOLARE 35 GINECOLOGIA E OSTETRICIA 36 NEUROCHIRURGIA 37 OFTALMOLOGIA 38 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 39 OTORINOLARINGOIATRIA 40 UROLOGIA 41 ANATOMIA PATOLOGICA 42 ANESTESIA E RIANIMAZIONE 43 BIOCHIMICA CLINICA 44 FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA 45 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA 46 MEDICINA TRASFUSIONALE 47 MEDICINA LEGALE 48 MEDICINA NUCLEARE 49 MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA 50 NEUROFISIOPATOLOGIA 51 NEURORADIOLOGIA 52 5 PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA) RADIODIAGNOSTICA 54 IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA 55 IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE 56 MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA) 58 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE 59 PEDIATRIA (PEDIATRI DI LIBERA SCELTA) 60 SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA 106 DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE AUDIOLOGIA E FONIATRIA 111 PSICOTERAPIA 112 PRIVO DI SPECIALIZZAZIONE * 113 CURE PALLIATIVE 114 EPIDEMIOLOGIA

6 MEDICINA DI COMUNITÀ 116 ODONTOIATRA ODONTOIATRIA 64 FARMACISTA FARMACIA OSPEDALIERA 66 FARMACISTA FARMACIA TERRITORIALE 67 VETERINARIO VETERINARIO IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE IGIENE PROD., TRASF., COMMERCIAL., CONSERV. E TRAS. ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE E DERIVATI VETERINARIO SANITÀ ANIMALE 63 PSICOLOGO PSICOTERAPIA 77 PSICOLOGO PSICOLOGIA 78 BIOLOGO BIOLOGO 68 CHIMICO CHIMICA ANALITICA 76 FISICO FISICA SANITARIA 79 ASSISTENTE SANITARIO ASSISTENTE SANITARIO 80 DIETISTA DIETISTA 81 EDUCATORE PROFESSIONALE EDUCATORE PROFESSIONALE 83 FISIOTERAPISTA FISIOTERAPISTA 82 IGIENISTA DENTALE IGIENISTA DENTALE 84 INFERMIERE INFERMIERE 85 INFERMIERE PEDIATRICO INFERMIERE PEDIATRICO 86 LOGOPEDISTA LOGOPEDISTA 87 ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA 88 OSTETRICA/O OSTETRICA/O 89 PODOLOGO PODOLOGO 90 TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOMETRISTA 95 TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA 96 TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA 98 TECNICO ORTOPEDICO TECNICO ORTOPEDICO TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA 94 TECNICO SANITARIO LABORATORIO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA TECNICO SANITARIO LABORATORIO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA

7 TERAPISTA OCCUPAZIONALE TERAPISTA OCCUPAZIONALE 101 7