Via n. cap. nella sua qualità di TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE. con sede in n. cap. Intestataria dell autorizzazione sanitaria n.

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1 Marca Bollo 10,33 DOMANDA DI INTEGRAZIONE DELL AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER MODIFICHE DEL PARCO MACCHINE IN ATTIVITÀ DI TRASPORTO MALATI E FERITI. Al Sig. SINDACO del Comune di Il sottoscritto nato a Il residente nel Comune di Via n. cap nella sua qualità di TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE della Ditta con sede in n. cap Codice Fiscale o Partita IVA Intestataria dell autorizzazione sanitaria n. del per l attività di COMUNICA di aver modificato il parco macchine come indicato nell elenco allegato CHIEDE l aggiornamento e l integrazione della suddetta autorizzazione. Pag. 1/2

2 ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: (spuntare la casella corrispondente) SÌ NO 1. Elenco aggiornato del parco macchine contenente: tipo, marca, modello, data d immatricolazione, proprietario; caratteristiche tecniche (allestimento, attrezzature fisse e mobili); chilometraggio percorso, ore di volo effettuate; caratteristiche tecniche e norme di sicurezza delle eventuali attrezzature fisse e mobili, con allegate le schede tecniche di ciascuna. Tale elenco deve essere datato e firmato dal legale rappresentante e dal direttore teccnicosanitario. Le caratteristiche dei veicoli, devono essere conformi alle leggi e decreti dello stato italiano, ciascun tipo di veicolo sanitario deve essere dotato del personale, delle attrezzature e del materiale sanitario descritto nell allegato tecnico. 2. Dichiarazione a firma del legale rappresentante e del direttore tecnico-sanitario che non sono intervenute variazioni nella parte organizzativa rispetto alla situazione precedentemente autorizzata. 3. Fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. 4. Attestazione di avvenuto pagamento della somma dovuta per prestazioni rese dai Servizi delle Aziende ULSS, da calcolare secondo le istruzioni allegate, sul c/c/p n intestato all Azienda ULSS n. 20 di Verona Servizio Tesoreria (nello spazio per la causale del versamento indicare la dicitura: Servizio Igiene e Sanità Pubblica - Codice prestazione n. 575 Prestazione Esclusa dall I.V.A.). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n Richiede di inviare ogni comunicazione al seguente indirizzo: (Indirizzo) (Telefono/Fax) (Luogo e data (Timbro Ditta e/o Firma Titolare o Legale Rappresentante) Pag. 2/2

3 Allegato Tecnico Caratteristiche del personale, del mezzo e delle attrezzature necessarie per ottenere l autorizzazione per il trasporto sanitario ordinario. Mezzo Personale Attrezzature Ambulanza Autista (caratteristiche tecniche ed omologazione Soccorritore di (la composizione dell equipaggio è determinata base, contenuto in zaino o valigia - barella principale autocaricante (automatica o semi-automatica) - impianto fisso per ossigenoterapia - bombola portatile per ossigenoterapia - fermi per fissaggio di carrozzine - almeno 4 posti a sedere posteriori (di cui 1 contro-marcia) provvisti di cinture di sicurezza Caratteristiche del personale, del mezzo e delle attrezzature necessarie per ottenere l autorizzazione e l accreditamento/convenzione per il soccorso sanitario. Mezzo Personale Attrezzature Ambulanza di tipo A Autista (caratteristiche tecniche ed omologazione Soccorritore Apparato radio su frequenza sanità regionale Ev. medico Ev. Infermiere + defibrillatore semi- automatico (la composizione dell equipaggio è determinata - respiratore automatico - materiale da immobilizzazione ( set di - barella principale autocaricante (automatica o semi-automatica) - sedia da trasporto pazienti, con fermi di fissaggio - tavola spinale - impianto fisso per O2 terapia - 2 estintori (cabina guida e comp. Sanitario) Automedica (caratteristiche tecniche ed omologazione Ev. Autista Medico Infermiere (la composizione dell equipaggio è determinata competenza + defibrillatore semiautomatico - respiratore automatico

4 Elicottero (caratteristiche tecniche ed omologazione Equipaggio di condotta Equipaggio sanitario (la composizione dell equipaggio è determinata - materiale da immobilizzazione (set di - tavola spinale - estintore + defibrillatore semiautomatico - respiratore automatico - materiale da immobilizzazione ( set di - barella principale di tipo aeronautico - tavola spinale o materasso a depress. - impianto fisso per O2 terapia - estintore

5 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: Via Valverde, 42 - Verona - tel. 045/ fax 045/ DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Via S. D Acquisto, 7 - C.A.P Verona tel. 045/ , fax 045/ Servizio Igiene e Sanità Pubblica UFFICIO DI MEDICINA LEGALE ALLEGATO: istruzioni per il pagamento La somma da versare è da calcolare secondo le indicazioni fornite dalla DGR 31/12/2001, n ed è costituita dalla somma degli importi di cui ai punti A, B e C: A) Sopralluogo (tempo in loco con verbale): 1 Per ogni ora o frazione di ora 52,00 2 Massimo complessivo giornaliero per singolo sopralluogo 155,00 N.B. All atto della richiesta dovrà essere versato il minimo; l eventuale integrazione verrà richiesta prima della consegna dell atto. B) Spese di trasferta Per le prestazioni di durata fino a 8 ore Entro il raggio di 50 Km dalla sede di servizio 13,00 Entro il raggio di 100 Km dalla sede di servizio 26,00 C) Parere igienico sanitario al fine del rilascio dell autorizzazione all apertura di ambulatori, poliambulatori, istituti di terapia fisica, di cure fisiche, di assistenza infermieristica e similari (artt T.U.LL.SS.) Fino a 50 mq 52,00 Per ogni 25 mq in più o frazione ulteriori 5,00 Totale versamento N.B. Sul bollettino di c/c/p dovranno essere indicate chiaramente le generalità ed il recapito della persona o della ditta cui intestare la relativa fattura. Nella causale di versamento dovrà inoltre comparire la dizione "Servizio Igiene e Sanità Pubblica - Codice prestazione 575 Prestazione esclusa dall I.V.A.". Il pagamento andrà effettuato con bollettino sul C.C.P: n intestato all Azienda U.L.S.S. 20 VERONA Servizio Tesoreria.