ASSOCIAZIONE IL GRIMMA STUDIA E GIOCA CON NOI

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1 con il patrocinio del Comune di Sasso Marconi Assessorato Politiche Educative ASSOCIAZIONE IL GRIMMA MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE Io sottoscritto, genitore di.. con la presente iscrivo mio figlio alle attività di campo solare per i seguenti periodi: (barrare i periodi che interessano) GIUGNO-LUGLIO-AGOSTO: I settimana (8/06-12/06) II settimana (15/06-19/06) III settimana (22/06 25/06) IV settimana (29/06-3/07) V settimana (6/07-10/07) VI settimana (13/07-17/07) VII settimana (20/07-24/07) VIII settimana (27/07 31/07) settimana 3/08-7/08 il servizio sarà attivo solo al raggiungimento di un minimo di 20 iscrizioni AGOSTO-SETTEMBRE: settimana 24/08 28/08 il servizio sarà attivo solo al raggiungimento di un minimo di 20 iscrizioni I settimana (31/08 4/09) II settimana (7/09 11/09)

2 Indicare il tipo di servizio richiesto: full time part time con uscita entro le 14,00 part time senza gita part time pomeridiano dalle 14,00 alle 18,00 Con la presente autorizzo mio figlio alle uscite e/o attività didattiche in esterna organizzate e gestite dalla Associazione. AL MOMENTO DELLA RICONSEGNA DEL MODULO, SI DOVRÀ VERSARE L ACCONTO PARI A 20 PER OGNI SETTIMANA. (firma del genitore) Sasso Marconi, lì

3 ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE La sottoscritto/a... nato/a..prov il.... Residente a prov.. via... n....cap... recapiti telefonici: casa...lavoro. cell. in qualità di Padre Madre Tutore del minore.. C H I E D E l iscrizione del minore....per l attività di campo solare. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, ai sensi dell art. 46 DPR 445/00 in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunno/a: è nato/a a il. è cittadino italiano altro (indicare quale) è residente a Prov. ( ) in Via. è domiciliato a.. Prov. ( ) in Via è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie Si No Data Notizie relative all alunno: Firma..... Scuola Elementare o altro servizio frequentato: Altro (eventuali allergie alimentari, etc.):.. Il sottoscritto (presa visione dell informativa resa ai sensi dell art.13 D. Lgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ritirata contestualmente alla sottoscrizione della presente) ai sensi degli artt. 23 e 26 del citato codice consente al trattamento dei dati personali anche sensibili dell alunno che sono stati forniti alla scuola con la domanda di iscrizione o tramite altra documentazione presentata dalla famiglia. I dati personali saranno utilizzati nello svolgimento delle attività e delle funzioni dirette al perseguimento delle finalità determinate e legittime individuate dalle disposizioni normative, generali e di settore dalla Associazione Il Grimma che gestisce i servizi integrativi ed è titolare del trattamento (nella persona del suo Presidente e legale rappresentante). Esprime in particolare il consenso alla comunicazione dei dati personali non sensibili elencati alla lettera A), B), C) e dei dati sensibili di cui al punto D) dell informativa. Il sottoscritto autorizza inoltre l Associazione alla effettuazione di riprese e fotografie inerenti la attività didattica da utilizzare esclusivamente a fini istituzionali. Data Firma

4 CONSENSO Al SENSI DEGLI ARTT. 23 E 26 DEL D.LGS 196/03 II sottoscritto... nella sua qualità di genitore esercente la potestà sul minore... preso atto della nota informativa consegnatagli dall'ente e avendo altresì appreso le informazioni di cui all'art. 13 del D. Igs 191/03 in relazione alle operazioni di trattamento dei dati personali relativi al sottoscritto e al figlio/a finalizzate alla gestione della attività e dei rapporti tra l Associazione e la famiglia in relazione al trattamento di dati sensibili in possesso dell Associazione o che verranno acquisiti, nei limiti necessari allo svolgimento di operazioni e servizi strumentali alla gestione della attività integrative in relazione alla comunicazione dei dati alle categorie di soggetti indicate nella nota informativa per lo svolgimento di servizi strumentali alla attività integrative in relazione alla effettuazione di riprese e di fotografie finalizzate esclusivamente alla documentazione della attività didattico-ricreativa Data,... Firma

5 l sottoscritt, presa visione dello statuto dell Associazione Il Grimma con sede legale in Sasso Marconi (BO), via Castello 7 e sede operativa in Sasso Marconi (BO), Via Porrettana 471 CHIEDE di farne parte. Dichiara di accettare senza riserve lo statuto e di impegnarsi a realizzarne le finalità. Allega la scheda di iscrizione con le proprie generalità. Da inoltre il consenso al trattamento dei suoi dati in conformità alla legge 675/96. (luogo e data) (firma leggibile)

6 CAMPO SOLARE DELEGA PER IL RITIRO COGNOME... NOME... nato a... il... anni... residente a... via... ****************************************************** madre: cognome nome padre: cognome nome TELEFONO CASA altri Tel. Lavoro madre Lavoro padre Cellulare Madre Cellulare Padre ********************************************************************* DELEGA AL RITIRO AUTORIZZO il Sig. (grado di parentela...) SOTTO LA MIA RESPONSABILITA a RITIRARE mio/a figlio/a documento riconoscimento ********************************************************************** DELEGA AL RITIRO AUTORIZZO il Sig. (grado di parentela...) SOTTO LA MIA RESPONSABILITA a RITIRARE mio/a figlio/a documento riconoscimento firma del genitore