La gestione infermieristica del paziente con BPCO

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1 DEFINIZIONE La BPCO è una malattia caratterizzata dalla ostruzione La BPCO è una malattia caratterizzata dalla ostruzione irreversibile e progressiva delle vie aeree con uno stato di infiammazione cronica che porta ad un rimodellamento dei bronchi, che determinano una ridotta capacità del sistema respiratorio a mantenere un adeguato scambio gassoso

2 BPCO: malattia prevenibile e trattabile deve essere sempre sospettata Pazienti con più di 40 aa Dispnea tosse cronica e/o espettorazione cronica Esposizione a fattori di rischio (fumo di sigaretta)

3 DIAGNOSI DI BPCO SPIROMETRIA Esame che misura l entità dell ostruzione bronchiale, ossia il rapporto tra VEMS (vol. espiratorio massimo durante il primo secondo) e CVF (capacità vitale forzata). VEMS/CVF< 0.70 conferma la presenza di ostruzione bronchiale.

4 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELL OSTRUZIONE BRONCHIALE NELLA BPCO Nei pazienti con VEMS/CVF < 0.70: GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del predetto GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del predetto GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del predetto GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del predetto *basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

5 OBIETTIVI Migliorare il livello di consapevolezza del problema BPCO fra gli operatori sanitari le autorità sanitarie, ed il pubblico in generale Migliorare diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Ridurre morbilità e mortalità per BPCO Stimolare l attività di ricerca nel campo della BPCO 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6 Sintomi tipici della BPCO Tosse (in genere primo sintomo d insorgenza) espettorato (che puo non essere presente e/o variare di giorno in giorno) dispnea ingravescente, persistente, di solito peggiora sotto sforzo, evolutiva. Astenia, anoressia e calo ponderale sono spesso sintomi comuni delle fasi gravi o molto gravi di malattia

7 Le riacutizzazioni sono caratterizzate da: peggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede un intervento medico. Peggioramento della qualità di vita ed un incremento del grado di declino funzionale Aumento significativo della mortalità (soprattutto nei casi dove è necessario il ricovero)

8 Le cause più comuni di riacutizzazione sono: infezioni virali /batteriche della alte vie aeree e dell albero tracheo-bronchiale Inquinanti ambientali o fattori sconosciuti Polmonite, trombo-embolia, scompenso cardiaco acuto possono aggravare una riacutizzazione

9 Il ricovero di un paziente con BPCO riacutizzata avviene quando la gravità dei sintomi non consente un adeguato trattamento domiciliare. Si rende necessario L anamnesi Il controllo dei segni clinici di gravità della malattia L emogasanalisi(in ospedale): PaO2 < 60 mmhg, associata o meno a PaCO2 >50 mmhg in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria, serve per monitorare e/o modificare l ossigeno terapia RxTorace (D.D.)

10 ECG (problemi cardiaci concomitanti Esami emato-chimici (policitemia, anemia, alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione) Espettorato (se purulento pone indicazione alla terapia antibiotica) Esame colturale dell espettorato Esame spirometrico (non è raccomandato nelle riacutizzazioni)

11 Valutazione delle riacutizzazioni di BPCO: segni di gravità Uso di muscoli respiratori accessori Movimenti paradossi della parete toracica Peggioramento o cianosi centrale di nuova insorgenza Sviluppo di edema periferico Instabilitàemodinamica Stato mentale deteriorato Tabella 1

12 Possibili indicazioni per la valutazione ospedaliera o il ricovero Aumento marcato della intensità dei sintomi (comparsa improvvisa di dispnea a riposo) Grave BPCO sottostante Comparsa di nuovi segni obiettivi (es. cianosi, edema periferico) Insuccesso di risposta della riacutizzazione all iniziale trattamento medico Tabella 2

13 Possibili indicazioni per la valutazione ospedaliera o il ricovero Presenza di gravi comorbidità (es. scompenso cardiaco o aritmie di nuova insorgenza) Frequentiriacutizzazioni Etàavanzata Supporto domiciliare insufficiente Tabella 2a

14 L infermiere deve conoscere i principi per valutare la gravità della riacutizzazione della BPCO Deve essere autonomo, conoscere il processo di lavoro, stabilire i risultati potenziali, rispondere dei risultati raggiunti e instaurare col paziente una relazione d aiuto I risultati sono spesso il frutto di un efficiente lavoro d equipe.

15 L infermiere nei tempi passati lavorava per compiti, era un esecutore passivo. Oggi l evoluzione della professione infermieristica richiede completezza, autonomia e responsabilità. Prendere in carico un paziente affetto da BPCO vuol dire mettere in pratica un programma assistenziale che accompagna l ammalato lungo tutto il decorso della patologia.

16 Interventi assistenziali da mettere in atto: Collaborare alla risoluzione dell ipossia e/o dell ipercapnia Assicurare la somministrazione di ossigeno Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica Controllare e documentare eventuali segni di infezione Mettere in atto misure di igiene bronchiale Assicurare una adeguata alimentazione

17 Tabella 3 Il primo momento della cura da parte dell infermiere prevede l osservazione delle condizioni generali del pz, valutando i sintomi che possono deporre per la presenza di ipossia o ipercapnia Dispnea Tachipnea Tachicardia Cianosi }IPOSSIA Ipertensione arteriosa Agitazione/irrequietezza Confusione mentale disorientamento/sonnolenza}ipercapnia

18 L osservazione della meccanica respiratoria ci permette di valutare se il paziente: Utilizza anche i muscoli accessori (mm. intercostali, sternocleidomastoideo) Oppure presenta una respirazione diaframmatica o addominale Ha un respiro superficiale o la presenza di gasping

19 L ossigeno terapia rappresenta una componente fondamentale del trattamento ospedaliero di una riacutizzazione. Il supplemento di O2 dovrebbe essere titolato per migliorare l ipossiemia per raggiungere una saturazione dell 88-92%. Prima di iniziare terapia con O2 è importante eseguire prelievo ematico arterioso in aria ambiente (EGA), per la valutazione del PHedellaPaCO2. Finché non è disponibile l esito dell EGA non superare la dose di 2l/min con cannula nasale o FiO2 del 28% con maschera di Venturi. Il monitoraggio dell O2 terapia nelle prime ore deve essere frequente ed eseguito mediante EGA al fine di valutare l entità della ritenzione della CO2 (dopo ore).

20 Una volta stabilito il corretto flusso di O2 e il sistema di somministrazione, si può controllare periodicamente il paziente in modo non cruento con la misura di SaO2 al dito o all orecchio. Se una adeguata ossigenazione non è ottenibile senza una progressiva comparsa di acidosi respiratoria bisogna prendere in considerazione un supporto ventilatorio meccanico non invasivo.

21 Rilievi e procedure diagnostiche specifiche nella BPCO: EMOGASANALISI Ph<7,35 (vn 7,35 7,45) PO2<55-60 mmhg (vn mmhg) PCO2>45 mmhg (vn mmhg) SaO2<88% (vn>90%)

22 Nota del ministero della salute sull esecuzione del prelievo arterioso da parte degli infermieri (Maggio 2006) Il prelievo arterioso dall arteria radiale può configurarsi come atto non esclusivamente medico ma anche di competenza dell infermiere. La tecnica del prelievo arterioso è relativamente semplice e di grande utilità, tuttavia non è scevra da rischi e complicanze.

23 La procedura tecnica è spesso descritta in un protocollo condiviso da medici e infermieri. L infermiere possiede le conoscenze teoriche necessarie apprese nel corso formativo di base. La tecnica del prelievo arterioso è appresa in un ambiente appropriato e protetto. La tecnica appresa in modo corretto diventa una tecnica di competenza. L apprendimento riguarda anche la prevenzione delle complicanze e il loro trattamento.

24 Device per la somministrazione dell ossigeno terapia Occhiali(prongs nasali) Maschera facciale di Venturi Cannula naso-faringea Maschera con reservoir

25 I pazienti che non rispondono alla terapia con ossigeno, ossia dove persistono all EGA valori di: PaCO2 PaO2 Ph<7.26 Si deve prendere in considerazione un supporto ventilatorio meccanico non invasivo(niv).

26 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Studi randomizzati controllati dimostrano una percentuale di successo dell 80-85%. Migliora l acidosi respiratoria acuta ( PaCO2 e Ph). Diminuisce : la frequenza ed il lavoro respiratorio, la gravità della dispnea. l incidenza di polmoniti associate al ventilatore. la durata della degenza.

27 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Scopo: Mettere a riposo i muscoli principali Migliorare gli scambi gassosi Finalità: Ripresa precoce di una ventilazione autonoma

28 Vantaggi: VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Riduzione della necessità di ventilazione invasiva. Procedura ripetibile. Eseguibile anche in pazienti con disabilità, minima collaborazione del paziente. Può essere sospesa per alimentare il pz, somministrare farmaci, FKT respiratoria.

29 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Svantaggi: Non adeguata protezione delle vie aeree nel paziente con alterazione del sensorio (vomito) Lesioni da decubito Svezzamento: Valutazione stabilità clinica (emodinamica e respiratoria) Ogni ospedale dovrebbe avere un area dedicata a questa metodica, con personale addestrato all utilizzo dei ventilatori, per iniziare e mantenere la NIV in modo ottimale.

30 L infermiere deve inoltre assicurare la somministrazione della terapia farmacologica: Broncodilatatori (aerosol o inalatori predosati). Corticosteroidi (e.v. riducono i tempi di degenza, migliorando VEMS ed ipossiemia, le recidive precoci. Antibiotici(se dispnea e/o dell escreato, purulenza dell espettorato).

31 L INFERMIERE DEVE: controllare e documentare eventuali segni di infezione bronchiale. Valutare l aumento del volume e viraggio di colore dell escreato. Rilevare la temperatura e il suo andamento,verificando il beneficio della terapia antibiotica. Monitorare la frequenza respiratoria e rileva eventuali modificazioni dei rumori respiratori.

32 L infermiere deve mettere in atto le misure di igiene bronchiale (rimozione meccanica delle secrezioni): per mantenere la pervietà delle vie aeree migliorare gli scambi gassosi prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni ottenere campioni da inviare al laboratorio

33 L infermiere deve assicurare un adeguata alimentazione Uno dei principali problemi che affliggono il pzcon BPCO è il rischio di malnutrizione. La malnutrizione contribuisce ad aumentare le complicanze e la mortalità. La perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria.

34 INTERVENTO EDUCATIVO L educazione del paziente con BPCO non è in grado di migliorare la perfomance all esercizio o la funzione polmonare, ma ha un ruolo nel promuovere l acquisizione di capacità specifiche, l abilità di convivereconlamalattiaelostatodisalute.

35 La gestione infermieristica del paziente con BPCO Grazie per l attenzione