Convegno patrocinato da: Sotto l egida dell Associazione Medici Diabetologi

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1 Convegno patrocinato da: Sotto l egida dell Associazione Medici Diabetologi

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3 ASSOMENSANA DOMANDA DI ISCRIZIONE EVENTO ECM TITOLO EVENTO LONGEVAMENTE CODICE EVENTO ID evento: DATA EVENTO venerdì 26 settembre 2014 LUOGO SVOLGIMENTO EVENTO Centro Congressi MELIA' - Via Masaccio, 19 - Milano N. CREDITI ECM (*) 6 (dichiarazione sostitutiva di certificazione art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA RESIDENZA TELEFONO TITOLO DI STUDIO DISCIPLINA (barrare la propria disciplina nell elenco allegato) DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi dai precedenti) INTESTAZIONE INDIRIZZO via CITTA PROV. P. IVA o CODICE FISCALE esprimo inoltre, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche, il mio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati per gli adempimenti necessari. - SI ALLEGA RICEVUTA DELL AVVENUTO PAGAMENTO. Data FIRMA (*) è in corso la richiesta di accreditamento dell evento ECM presso la Regione Lombardia.

4 ELENCO DELLE PROFESSIONI SANITARIE E DELLE RELATIVE DISCIPLINE AREA MEDICA AREA CHIRURGICA Allergologia ed immunologia clinica Cardiochirurgia Angiologia Chirurgia generale Cardiologia Chirurgia maxillo-facciale Dermatologia e venereologia Chirurgia pediatrica Ematologia Chirurgia plastica e ricostruttiva Endocrinologia Chirurgia toracica Gastroenterologia Chirurgia vascolare Genetica medica Ginecologia e ostetricia Geriatria Neurochirurgia Malattie metaboliche e diabetologia Oftalmologia Malattie dell'apparato respiratorio Ortopedia e traumatologia Malattie infettive Otorinolaringoiatria Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza Urologia Medicina fisica e riabilitazione AREA MEDICINA DIAGNOSTICA E SERVIZI Medicina interna Anatomia patologica Medicina termale Anestesia e rianimazione Medicina aeronautica e spaziale Biochimica clinica (Farmacisti, Biologi, Chimici) Medicina dello sport Farmacologia e tossicologia clinica Nefrologia Laboratorio di genetica medica (Medici, Biologi) Neonatologia Medicina trasfusionale (Medici, Biologi) Neurologia Medicina legale Neuropsichiatria infantile Medicina nucleare Oncologia Microbiologia e virologia (Medici, Biologi) Pediatria Neurofisioèpatologia Psichiatria Neuroradiologia Patologia clinica - laboratorio di analisi chimico/cliniche Radioterapia e microbiologia - (Medici, Biologi, Chimici) Reumatologia Radiodiagnostica Scienza dell'alimentazione e dietetica AREA MEDICA DELLE MEDICINE ALTERNATIVE AREA MEDICA DI SANITÀ PUBBLICA Medicine alternative Igiene, epidemiologia e sanità pubblica ALTRE PROFESSIONI SANITARIE Igiene degli alimenti e della nutrizione (Medici, Biologi, Chimici) Assistenti sanitari Medicina del lavoro Dietiste AREA MEDICINA DEL TERRITORIO Fisioterapisti Medicina generale (Medici di famiglia) Educatori professionali Continuità assistenziale Igienisti dentali Pediatria (Pediatri di libera scelta) Infermieri AREA FARMACIA Infermieri pediatrici Farmacia ospedaliera Logopedisti Farmacia territoriale Ortottisti/ Assistenti di oftalmologia AREA CHIMICA Ostetriche Chimica analitica Podologi Chimici - le ulteriori discipline specifiche sono ricondotte all'area della medicina diagnostica e servizi o all'area di sanità pubblica Tecnici della riabilitazione psichiatrica Biologi - le discipline specifiche sono ricondotte all'area della medicina diagnostica e servizi o all'area di sanità pubblica Tecnici fisiopatologia cardiocircolatoria Fisici - Fisica sanitaria Tecnici sanitari laboratorio biomedico AREA PSICOLOGIA Tecnici sanitari di radiologia medica Psicoterapia (Psicologi, Medici) Tecnici audiometristi Psicologia (Psicologi) Tecnici audioprotesisti Tecnici della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di AREA VETERINARIA lavoro Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Tecnici di neurofisiopatologia Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e tras. alimenti di origine animale e derivati Tecnici ortopedico Sanità animale Terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva AREA ODONTOIATRICA Terapisti occupazionali Chirurgia orale Ottici Ortodonzia Odontotecnici

5 PARTECIPAZIONE E CREDITI ECM La soglia minima di frequenza richiesta è dell 80% delle ore totali previste. Secondo le indicazioni contenute nel Decreto n del 11/02/2013, all evento sono stati preassegnati n. 6 crediti ECM. L attestato crediti sarà rilasciato solo ed esclusivamente ai partecipanti che avranno superato il questionario di apprendimento e che avranno raggiunto la soglia minima di partecipazione MODALITA DI ISCRIZIONE ALL EVENTO: Per favorire il processo di apprendimento le iscrizioni al corso sono a numero programmato. L iscrizione si intende perfezionata nel momento in cui la Segreteria del corso riceve via fax o via il modulo di adesione compilato in ogni sua parte e sottoscritto per accettazione, unitamente al versamento dell intera quota di iscrizione tramite: - bollettino c/c postale n.: filiale Monza Centro - bonifico bancario: IBAN n. IT 65 D BANCAPROSSIMA - Milano intestato a: Assomensana. Causale: Partecipazione Convegno LongevaMente [ nominativo.] Selezionare la quota di iscrizione a seconda della categoria di appartenenza: Professionisti : -euro 70,00 (settanta/00) prima del 9 settembre euro 100,00 (cento/00) dopo il 9 settembre 2014 Studenti, specializzandi, dottorandi, associati ad Assomensana : -euro 40,00 (quaranta/00) prima del 9 settembre euro 70,00 (settanta/00) dopo il 9 settembre 2014 Le iscrizioni verranno accettate in ordine cronologico di arrivo. Le schede non compilate correttamente nei campi obbligatori saranno ritenute non valide. SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Assomensana Via Caronni n.2 Monza Tel fax

Codice DA UTILIZZARE

Codice DA UTILIZZARE Codice DA UTILIZZARE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Codice DA UTILIZZARE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

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