DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
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- Severina Bianchi
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1 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI DEL FAMILIARE CHE RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Familiare: CONIUGE CONVIVENTE FIGLIO/FIGLIA FISCALMENTE A CARICO: SI NO Si allegano IN COPIA le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5 Totale richiesto:, AI FINI DELLA PRESENTE DOMANDA DI RIMBORSO, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA - di non aver effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale - di non aver effettuato analoga richiesta ad altro fondo o ad altra assicurazione privata - di non aver effettuato analoga richiesta in sede di compilazione della dichiarazione dei redditi (730) Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto: Nel caso di presentazione di analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale oppure ad altro fondo o ad altra assicurazione privata, il sottoscritto si impegna: - ad allegare lettera di liquidazione - ad indicare il nome del Fondo o assicurazione ed il relativo numero di polizza: Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto:
2 IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso verbale dell autorità giudiziaria N altri documenti allegati IN COPIA: Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del lavoratore o del familiare iscritto: Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)
3 N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentarie, è necessario far compilare dal medico odontoiatra la scheda che segue: Viene riportato l elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario. PRESTAZIONE CONSERVATIVA VINCOLI ALLE PRESTAZIONI QUANTITÀ DENTE/I SEDE/I COSTO UNITARIO Cavità di 5ª classe di BLACK Cavità di 1ª classe di BLACK Cavità di 2ª classe di BLACK Cavità di 3ª classe Cavità di 4ª classe Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento Terapia canalare in dente monoradicolato (comprese radiografie) Terapia canalare in dente biradicolato (comprese radiografie) Terapia canalare in dente tri-o pluriradicolato (comprese radiografie) Ritrattamento canalare CHIRURGIA Estrazione di dente o radice Estrazione di dente in soggetto sottoposto a sedazione cosciente per dente Estrazione di dente o radice in totale inclusione ossea Estrazione di dente da latte
4 IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA Ablazione tartaro Prima visita odontoiatrica Levigatura delle radici e/o curettage gengivale (per 6 denti) Splintaggio per dente Chirurugia regenerativa compreso osso eterlogo e/o membrane - per 6 denti Chirurigia resettiva, per arcata (incluso qualsiasi tipo di limbo e sutura) per 6 denti Chirurgia mucogengivale per uno o piu denti e/o abbbassamento di formice (per arcata) sutura inclusa e anestesia Lembi o innesti liberi o penducolati inclusa sutura e anestesia IMPLANTOLOGIA Impianto osteointegrato (qualsiasi tipo) per elemento Intervento di rialzo del seno mascellare Ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica) a quadrante Prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto- intervento ambulatoriale per emiarcata Mini impianti compresi attacchi di precisione PROTESICA Protesi parziale definitiva (almeno 4 denti, compresi ganci ed elementi) Protesi parziale provvisoria rimovibile (fino 4 denti, compresi ganci ed elementi) Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica Protesi totale immediata (perr arcata) Singolo attacco di semiprecisione /precisione in lnp
5 Apparecchio scheletrato (struttura lnp o lp, comprensivo di elementi - per arcata) Riparazione di protesi rimovibile Corona protesica in L.N.P. e ceramica Corona in L.P. e ceramica integrale Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina Perno - moncone e/o ricostruzione Riparazione della protesi Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) Corona fusa LP o LP e faccette in resina o LP e faccette in resina fresata (per elemento) Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) Ricostruzione moncone in materiale composito (per elemento) Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte Coronoa in zirconia monolitica o stratificata Perio overdenture per arcata esclusi i perni Corone telescopiche ad elemento
6 DIAGNOSTICA Radiografia endorale Panoramica CBCT 1 volta ogni 2 anni 1 volta ogni 2 anni 1 volta ogni 2 anni Data di compilazione Timbro e firma del medico odontoiatra
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
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