MODULO PER DENUNCIA. Spettabile WILLIS ITALIA SPA Via Padova, TORINO

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1 MODULO PER DENUNCIA AZIENDA: INDIRIZZO SEDE DI LAVORO: ASSICURATO (nome cognome- data di nascita cf): Area di appartenenza: Professionali e Quadri Direttivi di I e II Livello Quadri Direttivi di III e IV Livello e Dirigenti Spettabile WILLIS ITALIA SPA Via Padova, TORINO INDIRIZZO CAP. CITTA TEL. DATA INSORGENZA: DESCRIZIONE: Tipo di malattia/infortunio (breve descrizione)

2 DATI DEL SINISTRO (barrare una sola scelta) Decesso dell Assicurato Insorgenza dello stato di invalidità permanente dell Assicurato: comunicando che l Assicurato, ai sensi dell articolo 8 delle Condizioni di Polizza, ne chiede il riconoscimento con la seguente procedura: A) accertamento della Compagnia B) con la certificazione redatta dal seguente Ente (Inps, Inail, ASL o altro) Diagnosi di una delle seguenti patologie (ai fini della copertura Dread Disease) a carico dell Assicurato: Insorgenza di cancro Insorgenza di ictus Insorgenza di infarto miocardico Necessità di innesto di by-pass aortocoronarico Insorgenza di insufficienza renale Necessità di trapianto di organi principali E chiede la liquidazione della prestazione sulla base dei seguenti CAPITALI ASSICURATI COPERTURA OBBLIGATORIA BASE: Capitale assicurato Euro: COPERTURA FACOLTATIVA INTEGRATIVA: Capitale assicurato Euro: Eventuale capitale già anticipato con garanzia Dread Disease Euro: DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Firma: Data compilazione:

3 MODALITA DI PAGAMENTO (da indicarsi obbligatoriamente per ogni beneficiario) Bonifico bancario intestato a Data di Nascita Luogo di Nascita Codice Fiscale Sesso Domicilio fiscale Via/piazza n Comune Prov. CAP (il conto corrente deve necessariamente essere intestato o cointestato al beneficiario). Nel caso di cointestazione deve essere fornito il nominativo degli intestatari del conto IBAN CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente Assegno per traenza Bonifico bancario intestato a Data di Nascita Luogo di Nascita Codice Fiscale Sesso Domicilio fiscale Via/piazza n Comune Prov. CAP (il conto corrente deve necessariamente essere intestato o cointestato al beneficiario). Nel caso di cointestazione deve essere fornito il nominativo degli intestatari del conto IBAN CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente Assegno per traenza Il titolare del diritto alla prestazione manleva la Compagnia da ogni eventuale e futura richiesta patrimoniale da chiunque avanzata in dipendenza del contratto in oggetto e con riguardo all Assicurato indicato sul fronte del presente modulo. Il titolare del diritto alla prestazione è consapevole che, in relazione alla tipologia di sinistro, deve presentare la documentazione riportata nelle pagine seguenti e che la Compagnia, per poter operare la liquidazione, potrà richiedere ulteriore documentazione o informazioni a completamento di quanto qui presentato. Il titolare del diritto alla prestazione infine attesta la veridicità delle dichiarazioni rese, consapevole delle conseguenze civili e penali che potranno derivare dalla eventuale falsità delle stesse. prestazione Luogo e data Firma del titolare del diritto alla (l Assicurato o uno dei Beneficiari in caso di morte) ATTENZIONE: Qualora il numero dei beneficiari fosse superiore a 2, utilizzare più volte la presente pagina del modello

4 WILLIS ITALIA S.p.A. Worldwide Insurance broker since 1828 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (di seguito denominato Codice), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, Vi informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento è rivolto all espletamento delle attività connesse alla gestione dei sinistri in relazione alla copertura assicurativa a Suo/Vostro favore. L'attività di trattamento è quindi finalizzata a dare esecuzioni agli obblighi contrattuali in relazione ai servizi offerti dalla Società, nonché all'adempimento degli obblighi imposti dalla legge, dai regolamenti e dai provvedimenti delle autorità competenti in relazione alla gestione dei sinistri. In relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente il trattamento potrebbe anche riguardare dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili per il cui trattamento la legge richiede il Suo/Vostro specifico consenso, che tuttavia è obbligatorio al fine della gestione dei sinistri ed è stato oggetto di autorizzazione generale da parte del Garante per la protezione dei dati personali. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati viene effettuato secondo le modalità previste dall art. 11, comma 1 del Codice; a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art.4, comma 1, lett. a), del Codice; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del Titolare e da soggetti terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. A tal riguardo, Vi informiamo che l'attività di gestione dei sistemi di Information Tecnology e dei database di Willis Italia sarà effettuata a livello di gruppo Willis dalla società Willis North America Inc. con sede in Nashville, che si occuperà, tra l'altro, dei servizi di data hosting, IT security systems, electronic mail services, back-up e archiviazione. Inoltre, Willis North America Inc. potrà fornire assistenza a Willis Italia S.p.A. ovvero alle altre società del gruppo Willis in relazione ad alcune attività connesse e strumentali alle finalità per cui i dati personali sono stati raccolti e successivamente trattati dal Titolare. In conformità all'art. 44, lett. b) del Codice, Willis Italia ha stipulato con Willis North America Inc. le cd. "clausole contrattuali standard" per il trasferimento dei dati fuori dall'unione Europea, ai sensi della Decisione n. 2010/87/EU della Commissione Europea, fatta propria dal Garante per la protezione dei dati personali con autorizzazione generale del Copia delle clausole contrattuali standard potrà essere rilasciata dalla Società su richiesta dell'interessato. 3. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali per le finalità citate è: a) obbligatorio in base alla legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, la normativa in materia antiriciclaggio e antifrode); b) strettamente necessario alla esecuzione dei rapporti giuridici in essere per la gestione e liquidazione dei sinistri. 4. CONSEGUENZE DELL EVENTUALE RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali, ovvero al fornire il proprio consenso al trattamento degli stessi comporta l impossibilità per la Società di gestire le successive fasi relative alla liquidazione dei sinistri, nonché di adempiere agli obblighi di legge. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 o per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali a titolo esemplificativo e non esaustivo assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti; pubbliche amministrazioni, società di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (AIBA) e consortili propri del settore assicurativo; IVASS, Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato, Banca d'italia, UIF, Commissione di Vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio IVASS e UIF). Inoltre i dati personali possono essere comunicati a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) e a società di servizi specializzate in servizi informatici e di archiviazione, anche con sede all'estero e fuori dall'unione Europea. In ogni caso, i dati personali saranno trasferiti nel rispetto delle "clausole contrattuali standard" alla società Willis North America Inc, con sede in Nashville per la gestione dei servizi di Information Technology meglio descritti al punto 2). informativa resa al danneggiato ai sensi del codice sulla privacy Pag.4 / 7

5 WILLIS ITALIA S.p.A. Worldwide Insurance broker since DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione per finalità diverse da quelle indicate nella presente informativa. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea, in conformità con quanto.disposto dagli artt. 42 e 43 del Codice e quanto previsto all'interno delle clausole contrattuali standard stipulate con la società del Willis North America Inc.. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titolare, ex art. 28 del Codice, del trattamento è Willis Italia S.p.A., nella persona del Suo Legale Rappresentante protempore, con sede in Via Tortona, Milano Responsabile designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'art.7 del Codice, è l Ufficio Compliance con sede in in Via Tortona, 33, Milano Italia - telefono n fax n , a cui potrà essere richiesta ogni informazione in merito all individuazione degli altri Responsabili del trattamento, dei soggetti cui vengono comunicati i dati e di coloro che operano per conto del Titolare (Responsabili ed Incaricati). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa di cui sopra e di tutto quanto stabilito dal Codice: ACCONSENTO / IAMO 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, che mi/ci riguardano; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 della medesima informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE). Firma per presa visione dell Informativa e per il rilascio del consenso al trattamento indicato ai punti 1 / 2 / 3 Luogo e data Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Note: Nel caso di polizze collettive il presente consenso dovra' essere sottoscritto da ciascun assicurato. Se il beneficiario è diverso dal contraente e dall'assicurato anche quest'ultimo dovrà sottoscrivere il presente consenso. INFORMATIVA PRIVACY E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali la Società informa sull uso degli stessi e sui diritti dei soggetti interessati, ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n.196/2003). La Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi a tali soggetti. informativa resa al danneggiato ai sensi del codice sulla privacy Pag.5 / 7

6 INFORMATIVA PRIVACY E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali la Società informa sull uso degli stessi e sui diritti dei soggetti interessati, ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n.196/2003). La Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi a tali soggetti. UTILIZZO DEI DATI PERSONALI PER SCOPI ASSICURATIVI 1 I dati forniti dai soggetti interessati o da altri che effettuano operazioni che li riguardano o che, per soddisfare loro richieste, forniscono alla Società informazioni commerciali, finanziarie, professionali, ecc., sono utilizzati da Allianz S.p.A., da società del gruppo Allianz S.p.A. e da terzi a cui essi verranno comunicati al fine di: dare esecuzione al servizio assicurativo e/o fornire il prodotto assicurativo, nonché servizi e prodotti connessi o accessori, che i soggetti interessati hanno richiesto; ridistribuire il rischio mediante coassicurazione e/o riassicurazione anche mediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. Pertanto, la Società chiede ai soggetti interessati di esprimere il consenso per il trattamento dei dati strettamente necessari per la fornitura di servizi e prodotti assicurativi dagli stessi richiesti. Per i servizi ed i prodotti assicurativi la Società ha necessità di trattare anche dati sensibili - strettamente strumentali all erogazione degli stessi, come nel caso di perizie mediche per la sottoscrizione di polizze vita o per la liquidazione dei sinistri. Sono considerati sensibili i dati relativi, ad esempio, allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali ed alle convinzioni religiose dei soggetti interessati (art. 4, comma 1, lett. d) del Codice in materia di protezione dei dati personali). Il consenso riguarda, pertanto, anche tali dati per queste specifiche finalità. Per tali finalità i dati dei soggetti interessati potrebbero essere comunicati ai seguenti soggetti che operano come autonomi titolari: altri assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, consorzi ed associazioni del settore, broker assicurativi, banche, SIM, Società di Gestione del Risparmio. Il consenso riguarda, pertanto, anche l attività svolta dai suddetti soggetti il cui elenco, costantemente aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo ad Allianz S.p.A. Servizio Clienti Pronto Allianz, C.so Italia n Milano o al numero verde Senza tali dati la Società non potrebbe fornire ai soggetti interessati i servizi ed i prodotti assicurativi richiesti, in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere comunicati dai soggetti interessati o da terzi per obbligo di legge, come previsto ad esempio dalla disciplina antiriciclaggio. MODALITA D USO DEI DATI I dati personali dei soggetti interessati sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornire agli stessi i servizi, i prodotti e le informazioni da loro richieste anche mediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. La Società informa che sono utilizzate le medesime modalità anche per comunicare, per tali fini, alcuni di questi dati ad altre aziende dello stesso settore, in Italia ed all estero e ad altre aziende del suo stesso gruppo, in Italia ed all'estero. Per taluni servizi, la Società utilizza soggetti di sua fiducia che svolgono, per suo conto, compiti di natura tecnica od organizzativa. Alcuni di questi soggetti sono operanti anche all estero. Questi soggetti sono diretti collaboratori della Società e svolgono la funzione del responsabile o dell 1 Le finalità assicurative richiedono, come indicato nella raccomandazione del consiglio d Europa REC (2002) 9, che i dati siano trattati, tra l altro, anche per la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative

7 incaricato del suo trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Si tratta, in modo particolare, di soggetti facenti parte del gruppo Allianz S.p.A. o della catena distributiva quali agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, consulenti tecnici ed altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Società quali legali, periti e medici; società di servizi per il quietanzamento, società di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali indicate nel plico postale; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari, società di servizi per il controllo delle frodi, società di recupero crediti. In considerazione della suddetta complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, la Società precisa infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati dei soggetti interessati tutti i suoi dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti, nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e i soggetti interessati possono conoscerlo agevolmente e gratuitamente chiedendolo a Allianz S.p.A. - Servizio Clienti Pronto Allianz, C.so Italia n Milano o al numero verde ove potranno conoscere anche la lista dei Responsabili in essere, nonché informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. Il consenso dei soggetti interessati riguarda pertanto anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro, ed è necessario per il perseguimento delle finalità di fornitura del prodotto o servizio assicurativo richiesto e per la ridistribuzione del rischio. La Società informa inoltre che i dati personali dei soggetti interessati non verranno diffusi. I soggetti interessati hanno il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i loro dati e come essi vengono utilizzati. Hanno, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento secondo quanto disposto dall art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (la cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge; per l integrazione occorre vantare un interesse; il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo). Per l esercizio dei loro diritti i soggetti interessati possono rivolgersi a Allianz S.p.A. - Servizio Clienti Pronto Allianz, C.so Italia n Milano, numero verde , fax , privacy@allianz.it (il cui responsabile pro tempore è anche responsabile del trattamento). CONSENSO RELATIVO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui sopra, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. luogo e data FIRMA DEL BENEFICIARIO