L ANZIANO: UN LIBRO DA SFOGLIARE, UNA STORIA DA RACCONTARE

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1 UNIVERSITA TELEMATICA e-campus Facoltà di PSICOLOGIA Corso Di Laurea in SCIENZE E TECNICHE PSICOLOGICHE L ANZIANO: UN LIBRO DA SFOGLIARE, UNA STORIA DA RACCONTARE PERCORSO PSICOLOGICO RIABILITATIVO DELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO Relatore: Prof. FABRIZIO CAVANNA Tesi di Laurea di: PAOLA BORIO Matricola numero: 7189 Anno accademico: 2013/2014

2 INDICE Introduzione 1.L INVECCHIAMENTO TRA NORMALITA E DEMENZA Invecchiamento cerebrale e deterioramento mentale Epidemiologia del disorientamento mentale Profili neurofisiologici nelle demenze senili Tipologie di demenza Diagnosi clinica delle demenze La demenza di Alzheimer La cura non farmacologica: le principali terapie La prevenzione 2.RESIDENZIALITA E CURA PER LA DEMENZA DI ALZHEIMER Preparare l entrata nella struttura La riabilitazione degli anziani con deterioramento mentale L assistenza psicologica nelle residenze per anziani Il Conversazionalismo di Lai L'ApproccioCapacitante di Pietro Vigorelli Il Modello GENTLECARE La Palestra di Vita PdV

3 3. MI METTO IN GIOCO Tirocinio ed esperienza sul campo L anziano che comunica: storie di vita Il thè con la psicologa Nucleo N.A.T. Conclusioni Bibliografia Ringraziamenti

4 Spalle al muro Spalle al muro, Quando gli anni, son fucili contro, Qualche piega, sulla pelle tua, I pensieri tolgono, il posto alle parole, Sguardi bassi alla paura, di ritrovarsi soli. E la curva dei tuoi giorni, non è più in salita, Scendi piano, dai ricordi in giù, Lasceranno che i tuoi passi, sembrino più lenti, Disperatamente al margine, di tutte le correnti. Vecchio, Diranno che sei vecchio, Con tutta quella forza che c'è in te, Vecchio Quando non è finita, hai ancora tanta vita, E l'anima la grida e tu lo sai che c'è. Ma sei Vecchio, Ti chiameranno vecchio, E tutta la tua rabbia viene su, Vecchio, si, Con quello che hai da dire, Ma vali quattro lire, dovresti già morire, Tempo non ce n è più. Non te ne danno più! E ogni male fa più male, Tu risparmia il fiato, Prendi presto, tutto quel che vuoi, E faranno in modo, che il tuo viso, sembri stanco, Inesorabilmente più appannato, per ogni pelo bianco. Vecchio. Vecchio. Vecchio!!! Mentre ti scoppia il cuore, non devi far rumore, Anche se hai tanto amore, da dare a chi vuoi tu! Ma sei vecchio. Insulteranno Vecchio Con tutto quella smania che sai tu, Vecchio, si E sei tagliato fuori, Quelle tue convinzioni, le nuove sono migliori, Le tue non vanno più, Ragione non hai più. Vecchio si Con tanto che faresti, adesso che potresti non cedi perché esisti, perché respiri tu

5 In questa famosa e toccante canzone di Renato Zero il termine vecchio viene usato nella sua accezione peggiore, infatti l anziano è considerato inutile, inetto, un vero peso per la famiglia e per la società stessa. L invecchiamento è un periodo particolare nella vita di ogni individuo, è la fase conclusiva del ciclo vitale, se questo non è stato precocemente interrotto per cause accidentali; in questo fenomeno fisiologico si assistono a perdite e deterioramenti a livello funzionale, a cambiamenti ineluttabilmente legati al passare del tempo che portano con sé una componente individuale non indifferente. Contrariamente alla crescita ed allo sviluppo, considerati processi evolutivi, l invecchiamento è definito un processo involutivo che comporta una diminuzione delle capacità di adattamento all ambiente ed una crescente probabilità di morire che rende l individuo altamente vulnerabile. In questo processo involutivo interagiscono i quattro aspetti fondamentali dell invecchiamento, studiati dalla gerontologia, che sono: l invecchiamento fisico, l invecchiamento psicologico, l invecchiamento comportamentale ed il contesto sociale dell invecchiamento. Cicerone già nel 44 a.c., all età di sessantadue anni, scrisse il Cato Maior de Senectute, nel quale fa un arringa in difesa della vecchiaia, affermando che questa non distoglie affatto l uomo dalla vita attiva e, anche se toglie le forze fisiche, lascia all anziano la forza spirituale, la sola indispensabile per svolgere le attività a lui più consone; inoltre, il fatto che la vecchiaia avvicini alla morte non deve affatto spaventare, ma, al contrario, rassicurare, in quanto la morte è vista come un ritorno alle origini. Nelle società tradizionali, la vecchiaia, ora chiamata terza età, era considerata con rispetto e gli anziani ritenuti i depositari della saggezza e dei valori sui quali fondava la società stessa; al

6 contrario, nelle nostre società altamente progredite, invece, gli anziani si sono visti espropriati del loro valore e sono stati costretti ad abdicare al loro ruolo di guida, ritrovandosi così emarginati ed inutili. Purtroppo, anche se alcuni pensionati si creano degli hobby, nella nostra cultura è diffusa l idea che la vecchiaia sia un tempo inutile, che trova la sua inevitabile conclusione nella morte, mentre invece gli ultimi anni della vita dovrebbero essere il momento dell interezza, dove dovrebbe chiudersi positivamente quel cerchio e poter così dire che lo scopo della nostra vita è stato compiuto.

7 1.L INVECCHIAMENTO TRA NORMALITA E DEMENZA Invecchiamento cerebrale e deterioramento mentale Sappiamo che l aspettativa di vita a partire dall inizio del 900 è aumentata notevolmente. Tale aumento è dovuto in gran parte dalla diminuzione della mortalità infantile, dall introduzione dei vaccini e degli antibiotici, dai miglioramenti dei servizi sanitari e dai progressi nella prevenzione e nel trattamento delle malattie cardiache e degli ictus vascolari. In questa nuova situazione si è sviluppata una nuova forma epidemica, tipica del soggetto anziano; nei vecchi, in sostanza, è cresciuto a dismisura il rischio di andare incontro a una demenza, vale a dire, a una sindrome caratterizzata dalla perdita della memoria e delle capacità cognitive. L allungamento dell arco della vita ha ben poco valore se non viene preservata anche la qualità della vita. Il concetto di demenza o deterioramento mentale o demenziale, è stato dibattuto per anni nel tentativo di arrivare ad una definizione che potesse non solo rendere conto della complessità della sintomatologia quanto, nello stesso tempo, offrire un efficace punto di riferimento per la diagnosi. La demenza è una patologia che si acquisisce in età adulta o comunque che si instaura dopo che si è verificato uno sviluppo cognitivo normale; non si riferisce, pertanto, a quelle situazioni di insufficienza mentale che si protraggono fin dalla infanzia. Secondo il DSM IV, i criteri per la definizione di demenza comprendono tre elementi principali: 1) disturbi della memoria; 2) disordini delle funzioni mentali; 3) ripercussioni sulle attività socio-professionali.

8 Secondo la definizione del Royal College of Physician, la demenza consiste nella compromissione globale delle cosiddette funzioni corticali o nervose superiori, ivi compresa la memoria, la capacità di far fronte alle richieste della vita di tutti i giorni e di svolgere le funzioni percettivo-motorie già acquisite in precedenza, la capacità di conservare un comportamento socialmente adeguato alle circostanze e di controllare le proprie reazioni emotive; tutto ciò in assenza della compromissione dello stato di vigilanza. Il tratto fondamentale del deterioramento mentale è l incompetenza cognitiva ecologica, volendo con questo sottolineare l elemento forse più drammatico che caratterizza soprattutto gli esordi della malattia: l incongruenza di alcuni comportamenti del paziente rispetto alla situazione sociale e alle aspettative di chi lo circonda Epidemiologia del disorientamento mentale Con il termine demenza possiamo genericamente indicare tutte quelle malattie nelle quali i disturbi della memoria si associano al cedimento di altre funzioni mentali, a tal punto da rendere la persona dipendente da terzi. La demenza più conosciuta è senza dubbio l Alzheimer ed è anche la forma più ricorrente (raggiunge il 50% dei casi totali). Tuttavia, ad oggi, si possono descrivere più di cinquanta malattie dementigene i cui sintomi sono molto simili a quelli dell'alzheimer. Occorre precisare, però, che i semplici disturbi della memoria che caratterizzano la vecchiaia non sono sempre il sintomo di un inizio di demenza.

9 Le modificazioni funzionali e strutturali del cervello nell invecchiamento: Le qualità intellettuali di molte persone anziane restano inalterate fino al termine del loro ciclo di vita, ed alcuni personaggi sono stati in grado di esprimersi al più alto livello anche molto avanti con gli anni. Tuttavia, molte persone anziane presentano lievi difetti di memoria e delle altre facoltà cognitive, ed in alcune di loro si manifestano sintomi di demenza. Il metodo più sicuro per analizzare le alterazioni intellettuali legate all età, è quello di misurare ripetutamente, nello stesso paziente, le facoltà cognitive e le prestazioni legate alla memoria durante un lungo periodo di tempo. Le alterazioni delle facoltà cognitive in relazione all età, come la rapidità di apprendimento e la risoluzione dei problemi, sono spesso lievi e si presentano in epoche assai tardive. In alcuni soggetti la facoltà di assimilare notevoli quantità di nuove informazioni tende a ridursi. Anche le prestazioni visuo-spaziali, come la ricostruzione di disegni, sono spesso ridotte nei soggetti più anziani. La facilità di espressione verbale (elencare rapidamente per nome una serie di oggetti) diminuisce con l età. I test generali di intelligenza cominciano a dare risultati meno soddisfacenti a partire dai sessantacinque anni e continuano a peggiorare nell età avanzata. Inoltre iniziano a manifestarsi alcune alterazioni del comportamento che, tuttavia, non compromettono seriamente la qualità della vita. Anche le caratteristiche del sonno tendono a cambiare: infatti le persone anziane dormono meno e si svegliano più spesso; la durata degli stadi 3 e 4 del sonno REM è ridotta mentre tende ad aumentare la durata dello stadio 1 del sonno ad onde lente. Nell anziano si riducono le capacità motorie, la postura diventa meno retta, l andatura è più lenta, i riflessi sono spesso rallentati causando una

10 più facile perdita dell equilibrio. Queste alterazioni del movimento dipendono da lievi processi asintomatici che interessano sia il sistema nervoso centrale che quello periferico. Nell età avanzata si riscontrano modificazioni del tessuto cerebrale, in quanto il peso della massa cerebrale spesso diminuisce ed alcune popolazioni di neuroni si riducono per morte cerebrale. Inoltre, numerosi enzimi deputati alla sintesi di diversi neurotrasmettitori, come la dopamina, la norepinefrina e, in grado minore, anche l acetilcolina, diminuiscono con l età e ciò sta ad indicare la presenza di anomalie nei neuroni che sintetizzano queste sostanze. Grazie ai test neuropsicologici, però, si riescono a distinguere chiaramente i disturbi della memoria legati all'invecchiamento da quelli premonitori di un inizio di demenza vera e propria Profili neurofisiologici nelle demenze senili L accertamento diagnostico prende le mosse da una constatazione dei congiunti del paziente, i quali ravvisano una modificazione deficitaria del comportamento. Una volta accertato che l impressione suscitata nei familiari dalle modificazioni del comportamento del paziente, e la sua storia recente, concordano con prestazioni cognitive alterate alle batterie dei test standardizzate a cui è stato sottoposto, è importante giungere ad un corretto inquadramento nosografico. Più della metà delle situazioni cliniche associate a deterioramento mentale sono imputabili a demenze di tipo degenerativo, caratterizzate quindi dal fatto di essere, ancora oggi, del tutto incurabili. L altra metà delle sintomatologie demenziali è invece associata a patologie non

11 degenerative, a volte suscettibili di interventi terapeutici efficaci. Ecco quindi la necessità di stabilire con esattezza l etiologia di uno stato dementigeno, nella speranza di poter intervenire in modo adeguato sulle cause scatenanti la malattia per poter, se non far regredire, almeno bloccare la sintomatologia. Tra le demenze degenerative primarie le principali sono la malattia di Alzheimer e la malattia di Pick, mentre cause non primariamente degenerative di demenza sono le patologie vascolari (ematomi ed emorragie), i tumori, i traumi, l alcolismo, le malattie endocrino-metaboliche (ipotiroidismo e ipoglicemia), le infezioni del sistema nervoso centrale, l idrocefalo. Tra le cause non degenerative, sicuramente le più curabili sono le patologie tumorali, gli ematomi sottodurali e l idrocefalo, trattabili con terapia chirurgica. Le indagini cliniche ed anamnestiche aiutano anche a porre una topodiagnosi della demenza, a stabilire cioè se il processo patologico si è sviluppato in sede corticale, come nelle demenze di Alzheimer, Pick e Creutzfeldt-Jacob, o sottocorticale, come nelle demenze lacunari associate a patologie extrapiramidali, o conseguenti ad infezioni come l AIDS Tipologie di demenza Il deterioramento mentale può essere dovuto a cause molto diverse tra loro ed esistono numerosi tipi di demenza senile. Con il termine di demenza senile, ci si riferisce ad una sindrome clinica, tipica dei soggetti anziani, che si manifesta con perdita della memoria e alterazione delle facoltà cognitive ed è ad uno stadio sufficientemente grave da compromettere le funzioni sociali e occupazionali del soggetto colpito. Spesso i principali sintomi di demenza si

12 manifestano in maniera poco marcata e poco evidente. Esistono però indicazioni per un riconoscimento precoce, quali: - Perdita progressiva e frequente della memoria - Confusione mentale - Cambiamento della personalità - Apatia e ritiro in se stessi - Perdita della capacità di compiere le normali attività della vita quotidiana La demenza senile, per poter essere diagnostica come tale, deve presentare in modo evidente, almeno due tipi di disturbi: Perdita della memoria in un paziente sotto ogni altro aspetto presente a se stesso Almeno un altra alterazione che interessi una facoltà cognitiva, come il linguaggio, la capacità problem-solving, il criterio di giudizio, la capacità di calcolo, l attenzione, la percezione, le capacità manuali ecc. Tra le varie tipologie dementigene, si annoverano: - La malattia o morbo di Alzheimer: è la forma più comune di demenza ed è presente nella metà delle persone interessate da deterioramento mentale. E' una malattia degenerativa e progressiva nella quale, soprattutto nelle fasi iniziali, i sintomi sono spesso trascurati poiché molto flebili (come la perdita della memoria, soprattutto a breve termine, o la perdita del filo di un discorso). Col progredire della malattia i

13 cambiamenti diventano molto più evidenti finché, nelle ultime fasi, la persona diventa incapace di badare a se stessa. - La demenza vascolare (nota anche come demenza multi-infartuale) è la seconda causa più comune di demenza. "Multi-infarto" è un termine associato a problemi della circolazione sanguigna cerebrale che causano il deterioramento delle capacità mentali a seguito di molteplici ictus, o infarti, nell'area cerebrale. L'ictus è il risultato di un'interruzione più o meno brusca del flusso sanguigno al cervello per ostruzione di uno o più vasi sanguigni. Conseguentemente, l'area del cervello che veniva irrorata da questi vasi, non riceve più sangue e va incontro a degenerazione e morte. Questi ictus possono causare danni a specifiche aree cerebrali, come quelle del linguaggio, o possono produrre sintomi generalizzati di demenza. La demenza vascolare appare simile al morbo di Alzheimer, tanto che alle volte è difficile scindere l'una dall'altra. - La demenza a corpi di Lewy : deve il proprio nome al fatto che, in un gran numero di pazienti alle quali è stata diagnosticata tale patologia, sono presenti delle piccolissime strutture sferiche denominate, appunto, "corpi di Lewy". Si ritiene che questi corpi contribuiscano alla morte delle cellule cerebrali. Al suo esordio la demenza spesso si manifesta in forma lieve ma estremamente variabile da un giorno all'altro. Sintomo tipico di questa demenza sono le allucinazioni visive ed un estrema sensibilità ai farmaci antipsicotici che provocano irrigidimento degli arti, tremori e limitazione dei movimenti. La demenza a corpi di Lewy può talvolta

14 verificarsi simultaneamente al morbo di Alzheimer ed alla demenza vascolare. - Il Morbo di Pick, come il morbo di Alzheimer, provoca il deterioramento progressivo ed irreversibile delle capacità mentali di una persona nel corso degli anni. È una malattia rara che colpisce la parte frontale del cervello e può essere di difficile riscontro diagnostico. La malattia generalmente insorge tra i 40 e i 65 anni di età. I disturbi della personalità, del comportamento e della parola potrebbero precedere i disturbi della memoria ed essere molto gravi già agli esordi della malattia stessa. - La corea di Huntington è una malattia degenerativa ereditaria del cervello che incide sulle funzioni mentali e fisiche dell'organismo. Insorge generalmente presto, fra i 30 ed i 50 anni di età, ed è caratterizzata dal deterioramento delle funzioni intellettuali e da movimenti irregolari e involontari degli arti o dei muscoli facciali. Altri sintomi includono: cambiamento della personalità, disturbi della memoria, difficoltà nel parlare, incapacità nel formulare giudizi e problemi psichiatrici. Non sono disponibili terapie che possano arrestare l'evoluzione della malattia, ma i farmaci possono tenere sotto controllo i disturbi del movimento ed i sintomi psichiatrici. Nella maggior parte dei casi di corea di Huntington insorge la demenza. - La sindrome di Korsakoff è una demenza legata ad un consumo eccessivo di alcool associato ad una dieta alimentare povera di vitamina B1 e può provocare danni cerebrali irreversibili. Questo tipo di demenza

15 si può però prevenire in quanto, chi assume poche sostanze alcooliche o ne beve entro un giusto limite non ne viene colpito. Le parti più danneggiate dell'encefalo sono il nucleo medio-dorsale del talamo, i corpi mamillari, l'ippocampo e le regioni frontali. Sono pertanto interessate la memoria, la pianificazione, l'organizzazione e la formulazione di giudizi, la capacità sociale e l'equilibrio. L'assunzione della Tiamina (Vitamina B1) pare sia utile per prevenire la malattia e per migliorarne la sintomatologia. La sindrome di Korsakoff può anche far seguito all'encefalopatia di Wernicke. - Il morbo di Creutzfeldt-Jacob (più comunemente conosciuto come morbo della mucca pazza) è una malattia cerebrale degenerativa, estremamente rara e mortale, provocata da una particella di natura proteica chiamata prione. Ogni anno si riscontra un caso su un milione. I sintomi iniziali sono caratterizzati da scarsa memoria, cambiamenti comportamentali, mancanza di coordinazione, allucinazioni, mioclonie, ecc... Man mano che la malattia progredisce, solitamente in maniera molto rapida, il deterioramento delle funzioni mentali diventa più pronunciato, la persona può perdere la vista, sviluppare debolezza alle braccia o alle gambe ed infine andare incontro ad una morte inesorabile Diagnosi clinica delle demenze Nella maggior parte dei pazienti affetti dal morbo di Alzheimer, i primi sintomi si manifestano nel corso della settima decade di vita, ma talvolta ci sono casi di inizio intorno alla mezza età. All anamnesi può esservi un riscontro di altri casi

16 famigliari, comunque, sia nelle forme famigliari che in quelle sporadiche, i pazienti presentano difetti di memoria: all esordio si ha un graduale ed insidioso peggioramento della capacità mnestica che caratterizza l andamento dei primi due anni di malattia. L amnesia compromette in modo determinante le attività quotidiane: il paziente dimentica gli appuntamenti, non si ricorda le date importanti, non si ricorda dove ripone gli oggetti, continua a fare le stesse domande o a proporre le stesse conversazioni, e, tale sintomo neuropsicologico spesso rimane l unico per molto tempo. A volte possono comparire altri deficit cognitivi e la combinazione di amnesia e deficit cognitivi permette di porre la diagnosi di probabile malattia di Alzheimer. Si possono riscontrare problemi di orientamento ed alcune difficoltà nel ricordare eventi remoti; in questa fase i ricordi autobiografici sono però ancora ben preservati. I test di riconoscimento, essendo nella norma, dimostrano quindi un relativo risparmio dei processi di immagazzinamento e recupero dell informazione. I deficit linguistici, quando compaiono, hanno inizialmente il carattere di anomie e presentano problemi di denominazione. In alcuni pazienti, dopo poco tempo, si rende evidente un afasia fluente, accompagnata da difficoltà di comprensione uditiva, dislessia e disgrafia. I disturbi di denominazione sono di natura semantica e sono caratterizzati da sostituzioni lessicali e da circonlocuzioni, mentre più rari sono i disturbi fonologici. Nei pazienti con deficit linguistici, possono comparire anche disturbi spaziali e visuo-costruttivi.

17 Altri sintomi possono essere la difficoltà a risolvere problemi, difficoltà nell esecuzione di calcoli, errori di giudizio e, naturalmente, incongruenze di a livello di comportamento. In tutti questi soggetti le funzioni mentali si deteriorano e le attività giornaliere, come abbiamo detto, vengono svolte con difficoltà crescente. Negli ultimi stadi della malattia i soggetti non parlano più, diventano incontinenti e sono costretti a letto; la morte interviene, generalmente, in seguito ad altre malattie intercorrenti. Quadri clinici delle demenze L afasia costituisce la causa principale di interferenza con le attività quotidiane; quando il quadro sintomatologico peggiora possono comparire altri deficit cognitivi. Con il progredire della malattia il deterioramento cognitivo colpisce maggiormente le capacità linguistiche rispetto a quelle mnestiche o spaziali. Il dato anatomopatologico post-mortem mostra più frequentemente forme di degenerazione e atrofia focale localizzate nelle regioni fronto-perisilviane (aree di Wernicke e di Broca) dell emisfero sinistro, ciò che si dimostra anche con la PET che evidenzia, infatti, ipometabolismo delle stesse regioni. All inizio il paziente può lamentarsi di vaghi disturbi visivi ed offuscamento della vista ; successivamente compaiono deficit progressivi del campo visivo e sintomi clinici che possono essere attribuiti al coinvolgimento di una o di entrambe le vie visuo-spaziali, la dorsale e la ventrale, che dai lobi occipitali vanno ai lobi parietali e temporali. I disturbi imputabili ad un danno della via dorsale comprendono la sindrome di Balint (disturbi dell oculomozione),

18 l aprassia dell abbigliamento, il disorientamento spaziale e topografico. La compromissione della via ventrale determina invece difficoltà nel riconoscimento degli oggetti e dei volti; la PET mostra ipometabolismo delle regioni occipito-parietali a livello bilaterale. Si possono osservare anche cambiamenti nell igiene personale e nell assunzione di cibo, che può aumentare abnormemente portando il paziente a considerevoli aumenti di peso. Questo è esattamente il contrario di ciò che avviene nelle altre forme di demenza degenerativa, soprattutto nella malattia di Alzheimer, dove generalmente si osserva una perdita, a volte drammatica, di peso corporeo. La sintomatologia appena descritta è compatibile con la diagnosi di frontal lobe dementia, una forma di deterioramento mentale di origine degenerativa il cui dato anatomopatologico fondamentale consiste in un atrofia focale e alterazioni degenerative non specifiche localizzate prevalentemente ai lobi frontali La demenza di Alzheimer Nel 1907 Alois Alzheimer descrisse per primo un caso di demenza che porta ora il suo nome: una donna di mezza età aveva presentato disturbi di memoria ed una perdita progressiva delle capacità cognitive; la sua memoria divenne in seguito sempre più precaria, tanto da non riuscire più ad orientarsi neppure in casa. All autopsia, fu riscontrata quella che oggi viene riconosciuta come la classica patologia che caratterizza il morbo di Alzheimer, vale a dire ammassi neurofibrillari e placche senili localizzati nel neocortex e nell ippocampo. Dopo la descrizione di questo caso, a questo tipo di demenza presenile fu dato il

19 nome di morbo di Alzheimer, che è la forma più comune di demenza che si osserva attualmente nelle persone anziane. La malattia di Alzheimer è una demenza ad esordio insidioso che va sospettata ogni qualvolta un soggetto al di sopra dei 45 anni di età presenti dei disturbi di memoria lentamente ingravescenti che arrivano ad interferire con le attività della vita quotidiana e a cui si aggiungono in breve tempo altri disordini di natura cognitiva e/o psichiatrica. Al quadro d esordio tipico caratterizzato da disordini di memoria, accompagnati da altri disturbi delle funzioni strumentali, si associano spesso disturbi psichiatrici. Le anomalie sopra descritte vengono attribuite a lesioni vascolari probabilmente dovute ad una micro-angiopatia che caratterizzerebbe la forma di malattia di Alzheimer senile. Questa micro-angiopatia non sarebbe legata all angiopatia amieloide, ma, piuttosto, ad un quadro aterosclerotico di origine sconosciuta, visto che lo si ritrova anche in pazienti che non presentano fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. I criteri per diagnosticare una probabile demenza di Alzheimer sono: 1. Si è di fronte ad una demenza accertata con l esame clinico e neuroradiologico; 2. Sono accertati uno o più deficit cognitivi, di cui uno deve essere il disturbo di memoria; 3. Il disturbo della memoria e delle altre funzioni cognitive si rivela essere progressivo; 4. Non ci sono alterazioni della coscienza; 5. L esordio è tra i 40 e i 90 anni, solitamente dopo i 65 anni;

20 6. non si riscontrano altre cause sistemiche o affezioni cerebrali che possano rendere conto del quadro clinico. Una volta posta la diagnosi di demenza di Alzheimer, la prognosi è infausta: difatti questa è una malattia maligna che porta a morte in un periodo variabile da 3 a 15 anni. Nei casi tipici, dopo il periodo iniziale caratterizzato dalla sintomatologia neuropsicologica, c è un periodo in cui possono comparire sintomi neurologici anche gravi, come paresi o paralisi, ed infine un periodo, definito internistico, dove prevalgono le complicazioni mediche della malattia. Il paziente a questo punto è in uno stato cachettico e spesso muore per complicanze polmonari. La malattia di Alzheimer, da un punto di vista macroscopico, è caratterizzata da una diminuzione di peso del cervello, associata ad una atrofia corticale che determina un allargamento dei solchi ed un appiattimento delle circunvoluzioni cerebrali. L elemento lesionale più importante, fondamentale anche per la diagnosi certa della malattia, è rappresentato dalle alterazioni riscontrabili a livello cellulare e microscopico quali il depauperamento neuronale, le placche senili, la degenerazione neurofibrillare e l angiopatia congofila. La perdita neuronale è il corrispettivo microscopico dell atrofia corticale visibile all esame anatomopatologico e alle indagini strumentali (TAC e RMN), mentre l angiopatia congofila è il risultato del deposito sulle pareti dei vasi sanguigni della proteina amiloide. Le lesioni più caratteristiche sono però le placche senili e la degenerazione neurofibrillare. La degenerazione neurofibrillare consiste nell accumulo di filamenti anomali, elicoidali, all interno delle cellule nervose che non hanno

21 corrispettivo nelle cellule normali. L esatta natura di questi filamenti non è ancora stata specificata, anche se sembrano associati alla presenza di una proteina che, nel cervello normale, è possibile riscontrare solo durante il periodo fetale. Il cromosoma 21 è anche correlato alla sindrome di Down spesso caratterizzata, verso la fine della vita, da una demenza simile a quella di Alzheimer. Queste osservazioni hanno fatto ipotizzare l origine genetica della malattia che causerebbe un malfunzionamento del precursore della proteina amiloide e conseguentemente un suo accumulo all interno delle placche senili. La formazione delle placche determinerebbe una reazione neuronale con formazione dei filamenti tipici della degenerazione neurofibrillare e successiva morte del neurone. Effettivamente l attività acetilcolinesterasica, cioè l attività dell enzima responsabile della sintesi dell acetilcolina, è molto diminuita nella malattia di Alzheimer. I neuroni che producono l acetilcolina, situati nelle regioni anteriori profonde del cervello, in particolare nel nucleo basale di Meynert e nei nuclei del setto, nella malattia di Alzheimer sono particolarmente rarefatti. Le basi anatomo-fisiologiche Una zona particolarmente colpita è quella della corteccia entorinale che ha abbondanti connessioni con la regione ippocampale e con le cortecce sensoriali. Molti autori attribuiscono alla disconnessione tra ippocampo e altre regioni corticali, dovuta alla lesione entorinale, i deficit di memoria iniziali dei pazienti con malattia di Alzheimer.

22 Etiologia e diagnosi del morbo di Alzheimer Il medico deve avvalersi della storia clinica raccolta dal paziente e dai famigliari, dall esame obbiettivo, neurologico e psichiatrico, di test neuropsicologici, di riscontri di laboratorio e anche della visualizzazione cerebrale in vivo (TEP). Le alterazioni dei livelli di particolari proteine nel siero e nel liquido cerebro spinale, come la presenza di peptidi amiloidi, possono rivelarsi assai utili per la diagnosi. Nella maggior parte dei pazienti affetti da morbo di Alzheimer viene eseguita una tomografia computerizzata (TAC) o una risonanza magnetica per immagini (RMN) sia allo scopo di identificare l eventuale presenza di altre forme passibili di cura che per mettere in evidenza le modificazioni cerebrali specifiche della demenza di Alzheimer. Nei pazienti affetti da tale forma la visualizzazione cerebrale permette di osservare alcune alterazioni localizzate soprattutto nel lobo temporale mediale, che sono assai utili per formulare la diagnosi. La tomografia ad emissione di positroni (TEP) e la tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone, mostrano generalmente un ridotto flusso cerebrale che, all inizio, è localizzato nei lobi parietale e temporale, mentre negli ultimi stadi della malattia si estende anche ad altre aree. Il morbo di Alzheimer è una tipica forma neurodegenerativa, caratterizzata da una serie di alterazioni che interessano selettivamente i neuroni di regioni cerebrali specifiche, in particolare del neocortex, dell area entorinale, dell ippocampo, dell amigdala, del nucleo basale, della porzione anteriore del talamo e di parecchi nuclei monoaminergici del tronco dell encefalo, tipo locus coeruleus. In queste regioni troviamo una significativa riduzione delle proteine sinaptiche. Le lesioni sopra descritte comportano gravi conseguenze cliniche, in

23 quanto si pensa che proprio alle alterazioni della corteccia entorinale, dell ippocampo e di altri circuiti della corteccia medio-temporale vadano ascritti i deficit della memoria che caratterizzano il morbo di Alzheimer. Anche le lesioni che si osservano nelle aree associative del neocortex possono contribuire alle difficoltà di memoria e ai deficit di attenzione caratteristici della malattia. Viceversa, i disturbi di comportamento e dello stato emozionale che si osservano in alcuni pazienti sono probabilmente connessi all interessamento della corteccia limbica, dell amigdala, del talamo e di vari sistemi monoaminergici del tronco dell encefalo che proiettano alla corteccia dell ippocampo. Alterazioni del citoscheletro dei neuroni nel morbo di Alzheimer Come abbiamo già detto, l alterazione più comune del citoscheletro è costituita dalla presenza di matasse neurofibrillari, rappresentate da inclusioni filamentose nei corpi cellulari e nella parte prossimale dei dendriti che contengono sia coppie di filamenti elicoidali che filamenti rettilinei della lunghezza di 15 nm. L alterazione delle neurofibrille in seguito si estende a tutto il neocortex. Altre alterazioni del citoscheletro interessano gli assoni e le terminazioni assonali ed i dendriti: in entrambi questi tipi di lesioni sono presenti coppie di filamenti elicoidali intracellulari. Le regioni cerebrali colpite dal morbo di Alzheimer contengono anche placche senili in cui si possono osservare depositi extracellulari di sostanza amiloide circondati da assoni distrofici. Le placche senili sono presenti in tutto il neuropilo e nella parete dei vasi sanguigni cerebrali. Gli istologi danno il nome di

24 amiloide ad ammassi fibrillari di filamenti polipeptidici con una conformazione di tipo β e ripiegati in foglietti. Il costituente principale dell amiloide è un peptide, detto amiloide Aβ: questa sostanza deriva dall idrolisi di una proteina precursore, di maggiori dimensioni (APP) che è una componente di una famiglia che comprende altre proteine simili; nell uomo queste sostanze sono codificate da un gene localizzato nella porzione mediana del braccio lungo del cromosoma 21. Profilo neuropsicologico della demenza di Alzheimer Importante operare una distinzione tra funzioni strumentali e funzioni di controllo, poiché la compromissione cognitiva del paziente con demenza di Alzheimer non solo è caratterizzata da deficit che colpiscono entrambe queste funzioni, ma in alcuni casi i disturbi attribuibili al mancato funzionamento delle funzioni strumentali possono essere in realtà riconducibili ad un disturbo primario delle funzioni di controllo. Per funzioni strumentali si intendono quegli aspetti specifici dell attività cognitiva, tipo linguaggio o prassie, che possono essere riferibili al corretto funzionamento di strutture corticali dell uno o dell altro emisfero, la cui lesione non compromette, se non in modi non significativi, il funzionamento delle altre attività cognitive. Per funzioni di controllo si intendono, invece, quelle componenti del sistema cognitivo, come l attenzione e l intelligenza, che avrebbero un compito ordinatore sulle altre attività cerebrali. La memoria, secondo molti autori, non avrebbe una collocazione certa.

25 Il morbo di Alzheimer è una malattia altamente complessa ed enigmatica ed è l affezione più diffusa e la più comune causa di morte dell anziano. L accuratezza diagnostica è stata favorita da un nuovo inquadramento clinico e dall introduzione di nuove strumentazioni. Sono stati fatti, inoltre, nuovi significativi progressi per quanto attiene la comprensione fisiopatologica del morbo di Alzheimer. Sono state identificate mutazioni di diversi geni, che hanno grande importanza nella patogenesi di forme famigliari, come vedremo in seguito; sono stati fatti notevoli progressi nella conoscenza della biologia dei geni e delle proteine che danno origine ai depositi di amiloide ed alle anomalie del citoscheletro dei neuroni. I disordini della memoria Come abbiamo ripetutamente detto precedentemente, i problemi di memoria sono un fattore fondamentale per poter fare una diagnosi di malattia di Alzheimer. Secondo le varie componenti della memoria, il disordine mnestico iniziale si configura come un disturbo episodico, di natura prevalentemente anterograda. Questa disfunzione fa sì che il paziente si dimentichi con estrema facilità anche di ciò che ha fatto durante il giorno. Questo particolare tipo di memoria, la memoria per i fatti della vita quotidiana, viene definita, con termine anglosassone, on going memory. Anche la cosiddetta memoria per il futuro, la memoria prospettica, è disturbata e la sua compromissione si estrinseca con la smemoratezza per gli

26 appuntamenti o per gli impegni presi, che non vengono più rispettati. Il disturbo di memoria peggiora lentamente e progressivamente fino a compromettere anche i ricordi del passato, e quindi interessando anche il comparto della memoria episodica nella sua componente retrograda. Il paziente alzheimeriano presenta un deficit abbastanza precoce della memoria autobiografica, che viene rilevato dagli stessi congiunti. Il disturbo di memoria si presenta con una serie di sfaccettature quali ricordi confusi sul proprio passato e/o trasposizione di eventi e persone che hanno fatto parte della vita del paziente. Anche la memoria per gli eventi pubblici è seriamente compromessa. Nella malattia di Alzheimer si riscontrano anche deficit della memoria semantica. In questo ambito i disturbi di denominazione e le anomie sono quelli di più frequente riscontro. In questa malattia i pazienti cadono anche in prove di fluenza verbale e mostrano dei disturbi specifici di denominazione e riconoscimento di categoria. Altro disturbo caratteristico della malattia, legato alla difficoltà ad accedere alle informazioni contenute nel magazzino della memoria semantica, è la titubanza cognitiva. Questa definizione si riferisce al fatto che i pazienti presentano spesso, anche nelle situazioni più comuni, un comportamento imbarazzato ed incerto, rispetto alle risposte che forniscono, come se si trovassero in una situazione assolutamente sconosciuta, ma non volessero ammettere il loro disorientamento. La memoria procedurale sarebbe abbastanza preservata, sia nella componente retrograda, cioè nella capacità di eseguire strategie già apprese, sia nella sua componente anterograda, cioè nella capacità di

27 apprendere nuove procedure senso-motorie. La memoria a breve termine, per lo meno all inizio della malattia, presenta lievi compromissioni. Interpretazione dei disordini di memoria nell Alzheimer I disturbi di memoria sopra citati, possono essere considerati il risultato di disturbi prodotti alle componenti mnestiche da lesioni specifiche, oppure la conseguenza di deficit delle funzioni di controllo, in particolare della funzione attentiva. Nella prima fase della malattia si verificherebbe un iniziale compromissione delle strutture neurali che sottendono le funzioni strumentali. A lungo andare, la compromissione attentiva si rende sempre più evidente e si rende manifesta la lesione alle strutture prefrontali con una compromissione diretta delle risorse attenzionali. In questo contesto teorico i disturbi della memoria episodica a carattere anterogrado, vengono interpretati come un deficit di codifica della traccia; in altre parole, il paziente elaborerebbe gli stimoli in modo del tutto superficiale per un disturbo delle funzioni di controllo sul processo di codifica. Noi sappiamo che quanto più la traccia mnestica è codificata in modo superficiale, tanto più difficile sarà il suo recupero dalla memoria a lungo termine. Nella malattia di Alzheimer le componenti della memoria che vengono compromesse sembrerebbero colpite in ragione della richiesta attentiva che impongono al paziente, che è massima per i compiti che richiedono l intervento della memoria episodica, variabile nei compiti di memoria semantica, minima nei compiti di memoria procedurale.

28 I disordini del linguaggio Il coinvolgimento strutturale dell emisfero sinistro nella malattia di Alzheimer è documentato a livello sia morfologico (TAC e RMN) sia metabolico (PET). Nella malattia di Alzheimer tipica è di frequente riscontro un disturbo del linguaggio che si manifesta in tempi diversi a seconda dei pazienti. La frequenza con cui questi disturbi colpiscono i pazienti è tuttora oggetto di controversie: secondo alcuni studi, i deficit linguistici sarebbero presenti nella quasi totalità dei soggetti, mentre altre casistiche riportano una variabilità tra il 50 e l 80%. All esordio i deficit del linguaggio possono essere molto lievi, soggettivi, caratterizzati soprattutto da una difficoltà di concentrazione, che si estrinseca nella difficoltà a evocare nomi di uso comune, con il risultato di produrre un linguaggio dal contenuto informativo lievemente impoverito. In una fase avanzata il linguaggio spontaneo diventa sempre più ridotto, con molte anomie e caratterizzato dall uso continuo di frasi fatte (frasi cliché). Dal punto di vista psicolinguistico i deficit preponderanti sono le anomie, un impoverimento progressivo del lessico, ed un grave deterioramento del livello semantico-lessicale, sia in espressione che in comprensione. Il quadro di compromissione linguistica che si rende manifesto è, per alcuni aspetti, paragonabile ad un afasia di Wernicke. Ai disordini del linguaggio parlato si aggiungono i deficit del linguaggio scritto. La lettura è solitamente compromessa fin dall esordio del deficit linguistico, ma

29 risulta essere meno alterata della scrittura. Nelle fasi intermedie della malattia i deficit di lettura e scrittura assumono le caratteristiche delle dislessie/disgrafie superficiali. Anche per i disordini linguistici esiste un danno delle funzioni strumentali da un lato e delle funzioni di controllo dall altro. Anche il discorso vuoto e ricco di circonlocuzioni può essere attribuito ad un deficit della pianificazione e dell organizzazione del discorso, dovuto ad un difetto delle strutture gerarchicamente superiori del sistema attenzionale. Lo stesso vale per il deficit di comprensione linguistica, dove il malato alzheimeriano dimostra una crescente difficoltà con l aumentare della complessità delle frasi a cui viene esposto. Altri disturbi nel morbo di Alzheimer Nel paziente affetto da malattia di Alzheimer è possibile riscontrare anche disordini di tipo motorio complessi, riconducibili alle due forme principali di aprassia: aprassia ideomotoria e aprassia ideativa. Difficilmente i disturbi aprassici si evidenziano nella vita di tutti i giorni, anche se dopo i primi anni di malattia possono manifestarsi dei problemi di ordine esecutivo in alcune condotte domestiche che suggeriscono la presenza di un aprassia di tipo ideativo. E facile osservare nei pazienti con malattia di Alzheimer dei disturbi nel riconoscimento visivo degli oggetti che, nella vita di tutti i giorni, si possono manifestare sia con un atteggiamento perplesso di fronte all oggetto non riconosciuto, sia con un errato uso dell oggetto manipolato.

30 L esordio di una demenza alzheimeriana con disordini che rispecchiano una disfunzione delle strutture dell emisfero destro è molto raro, mentre nella fase conclamata della malattia i sintomi da danno dell emisfero destro sono praticamente sempre presenti. Particolarmente importanti, anche perché hanno delle ripercussioni nella gestione della vita quotidiana, sono i disordini riconducibili ad un aprassia dell abbigliamento, il disorientamento topografico e la prosopoagnosia. Possono anche comparire delle compromissioni dell esplorazione dello spazio extra-personale assimilabili alle manifestazioni della sindrome di Balint- Holmes. Da tutto ciò ne consegue che i disordini spaziali hanno ripercussioni importanti nella vita di tutti i giorni. L intelligenza nella malattia di Alzheimer Attualmente l intelligenza non è più vista come il frutto di una funzione unitaria, bensì come l insieme di schemi comportamentali astratti che vengono messi in azione per affrontare situazioni cognitive e/o ecologiche diverse. Questo insieme di schemi costituirebbe un archivio in continua riorganizzazione dall età giovanile all età adulta. In base a quanto sopra detto, si avrebbe, da un lato, un intelligenza definita fluida, preposta alla costituzione e all organizzazione degli schemi, e, dall altro, un intelligenza definita cristallizzata, preposta alla definizione finale degli schemi. In questo caso i sistemi attenzionali centrali interverrebbero nel

31 controllo di procedure astratte generali, come i meccanismi logici di induzione e deduzione, o specifiche per i diversi compiti (matematiche, linguistiche, ecc.). I deficit intellettivi del paziente con la malattia di Alzheimer, facilmente riscontrabili ai vari test specifici, possono essere interpretati non solo come una difficoltà d accesso all archivio che contiene le procedure astratte, ma anche, e soprattutto, come un deterioramento delle procedure astratte stesse, visto che la variabilità delle risposte non sembra essere molto elevata nello stesso paziente da una sessione di test all altra. Fattori genetici di rischio per il morbo di Alzheimer Per il morbo di Alzheimer sono stati identificati cinque tipi principali di rischio genetico: 1) Mutazioni del gene APP (proteina precursore amieloide) del cromosoma 21 2) Mutazioni del gene della presenilina 1 del cromosoma 14 3) Mutazioni del gene della presenilina 2 del cromosoma 1 4) Una localizzazione degli alleli di ApoE sul braccio prossimale del cromosoma 19 5) Polimorfismo di un gene del cromosoma 12 Una qualunque delle prime tre mutazioni si associa ad una comparsa precoce della forma, fra la terza e la sesta decade di vita. Le altre due alterazioni sono caratteristiche dell inizio precoce della malattia.

32 Strumenti di valutazione primaria Abbiamo a disposizione varie scale e tests di valutazione per completare la diagnosi ed i più utilizzati sono: Il MMSE (Mini Mental State Examination Folstein e coll. 1975) è un test ampiamente utilizzato nella pratica clinica della valutazione delle funzioni cognitive dei soggetti anziani. E un test di facile e rapida somministrazione, è attendibile nel determinare il grado del deficit cognitivo e nel monitorarne la progressione in condizioni di demenza. E composto da 30 item, in parte verbali, in parte di performance, che esplorano orientamento spaziotemporale, memoria a breve termine, memoria a breve termine, attenzione, calcolo mentale, linguaggio (nelle componenti di comprensione, ripetizione, denominazione, lettura e scrittura), prassia costruttiva. Ripartizione della gradualità di deterioramento mediante il punteggio al test: PUNTEGGIO ESITO Nessuna compromissione Sospetta compromissione Compromissione lieve Compromissione moderata 9 0 Compromissione grave La scala di Barthel o Indice di Barthel ADL è una scala ordinale utilizzata per misurare le prestazioni di un soggetto nelle attività della vita quotidiana (ADL, activities of daily living). Ogni item delle prestazioni è valutato con questa scala

33 attribuendo un determinato numero di punti che vengono poi sommati determinando un punteggio globale. L'indice analizza dieci variabili che descrivono le attività della vita quotidiana (ad esempio la capacità di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi ed altre ancora) e la mobilità (spostarsi dalla sedia al letto, deambulare in piano, salire e scendere le scale). Ad ogni item viene assegnato un punteggio di valore variabile a seconda dell'item stesso e del grado di funzionalità del paziente: piena, ridotta o nessuna funzionalità. Un punteggio globale più elevato è associato ad una maggiore probabilità di essere in grado di vivere a casa con un grado di indipendenza dopo la dimissione dall'ospedale o da un reparto di lungodegenza. La scala è sostanzialmente uno strumento di valutazione della funzione fisica, ed è particolarmente nota in ambito riabilitativo. Se al paziente, durante la valutazione, sono stati forniti ausili che vanno oltre quelli normalmente disponibili in un ambiente domestico standard, è necessario descrivere in dettaglio quali ausili siano stati concessi ed allegare la dichiarazione all'indice di Barthel. La scala trova ampio utilizzo anche per gli individui inseriti nelle residenze sanitarie assistenziali per valutarne i progressi riabilitativi ed il grado residuo di autonomia. È stato comunque osservato che l'indice di Barthel può essere meno affidabile quando si esegue la valutazione di un paziente con decadimento cognitivo. Anche per il calcolo dell indice IADL (Instrumental Activities Of Daily Living) si utilizza una scala semplificata che prevede l assegnazione di un punto per ogni funzione indipendente così da ottenere un risultato totale di performance che varia da 0 (completa dipendenza) a 8 (indipendenza in tutte le funzioni).

34 DSM - IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders manuale di diagnosi e statistica per i disordini mentali) - Criteri diagnostici per la Demenza tipo Alzheimer A. La comparsa di deficit cognitivi multipli contemporaneamente: 1. Compromissione della memoria, con l incapacità di acquisire nuove informazioni, ossia memoria a breve termine; incapacità di ricordare informazioni che sono state apprese in passato, ossia memoria a lungo termine 2. uno o più dei seguenti disturbi cognitivi: a) afasia (disturbo del linguaggio) b) aprassia (deficit dell abilità di svolgere attività motorie pur mantenendo intatta la funzione motoria) c) agnosia (incapacità di ricordare o identificare oggetti o persone pur essendo intatta la funzione sensoriale) d) disturbo della funzione esecutiva (pianificazione, organizzazione, sequenzialità ed astrazione) B. I deficit cognitivi in ognuno dei criteri A1 e A2 compromettono significativamente la funzione sociale ed occupazionale e rappresentano un significativo declino rispetto al precedente livello di funzionalità C. Il decorso è caratterizzato da un graduale inizio e continuo declino cognitivo D. I deficit cognitivi nei criteri A1 e A2 non sono in relazione con le seguenti cause:

35 1. altre condizioni del sistema nervoso centrale che causano progressivo deterioramento cognitivo e della memoria come: malattie cerebrovascolari, morbo di Parkinson, malattia di Huntington, ematoma subdurale, idrocefalo normoteso, neoplasia cerebrale 2. condizioni sistemiche che sono riconosciute come causa di demenza come: ipotiroidismo, deficit da vitamina B12 o acido folico, deficit di niacina, ipercalcemia, neuro sifilide, immunodeficienza da infezione virale 3. condizioni indotte da sostanze come farmaci o altre E. I deficit compaiono esclusivamente durante il decorso di forme deliranti F. Il disturbo non è meglio spiegato da altre patologie psichiche come depressione maggiore o schizofrenia

36 Scala di deterioramento globale per la valutazione della demenza primaria LIVELLO I Nessun declino cognitivo II Declino cognitivo molto lieve (dimenticanze) III Debole declino cognitivo (confusione precoce) IV Declino cognitivo moderato (confusione avanzata) V Declino cognitivo moderato-grave (demenza conclamata) VI Grave declino cognitivo (demenza moderata) VII Declino cognitivo molto grave (demenza avanzata) CARATTERISTICHE CLINICHE Non si riscontra alcuna perdita di memoria Disturbi soggettivi di perdita di memoria relativamente ai nomi ed ai posti in cui sono stati riposti oggetti Prime lacune; scarsa resa lavorativa; difficoltà nel trovare nomi e parole; perdite di oggetti; ansietà Deficit confermato da appositi test; scarsa concentrazione; amnesia relative alla storia personale; rinunciatario Occorre assistenza; amnesie del proprio indirizzo e numero telefonico; nomi dei famigliari; disorientamento spazio-temporale Amnesia totale per gli avvenimenti recenti; ha pochi ricordi del suo passato; difficoltà di calcolo; necessita di assistenza quotidiana; disturbi di personalità; deliri ossessioni ansia agitazione aggressività abulia cognitiva Perdita delle capacità verbali; incontinenza; incapacità psicomotoria di base; il cervello è incapace di dire al corpo cosa deve fare Reisberg B et al. The Global Deterioration Scale for the Assessment of Primary Degenerative Dementia, in American Journal of Psychiatry n. 139, 1992, pp