C O M U N E D I P O L V E R I G I PROVINCIA DI ANCONA

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1 DOMANDA PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO ALLE LOCAZIONI RESIDENZIALI PRIVATE PER L ANNO (ai sensi dell art.11 della Legge 431/98) La domanda scade il Al Sig. SINDACO del Comune di POLVERIGI Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il codice fiscale e residente a. in via n, tel CHIEDE di poter beneficiare del contributo di cui alla normativa in oggetto. A tal fine dichiara, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n 445 e successive modifiche, sotto la sua personale responsabilità e cosciente della responsabilità penale cui può andare in contro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri, quanto segue: (barrare con una crocetta sull apposito quadratino la voce che interessa completando gli spazi vuoti) pag. 1

2 A) di essere cittadino italiano o di Stato aderente all Unione Europea (indicare la nazionalità) ; ovvero A1) di essere cittadino di altro Stato (indicare la nazionalità) titolare della Carta di Soggiorno o permesso di soggiorno o ricevuta della richiesta di rinnovo, rilasciato in data e di essere residente da almeno 10 anni nel territorio nazionale, e precisamente: ovvero da almeno 5 anni nella Regione Marche e precisamente: B) di essere residente nel Comune di Polverigi nell alloggio sito in via n di proprietà del Sig. e condotto in locazione giusto contratto con decorrenza in data e registrato in data al n in (specificare se in canone libero, canone concordato o altro) con scadenza del contratto al (si allega copia del Mod. F23 del Ministero delle Finanze, relativo al pagamento dell imposta di registro valida per l anno 2011); C) di essere conduttore di un appartamento di civile abitazione privato/pubblico (cancellare la voce che non interessa) iscritto al N.C.E.U. alla categoria classe della superficie di mq. ; pag. 2

3 D) che il canone mensile di locazione, al netto degli oneri accessori, è pari a Euro (così come risulta dal contratto di locazione aggiornato ai fini del pagamento dell imposta di registro per l anno 2011) e quindi non superiore a Euro 516,46 e che è stato corrisposto per l anno 2011 per N mesi; E) di essere in regola con il pagamento dei canoni di locazione per l anno 2011 (requisito obbligatorio) e di produrre entro il 31/12/2011 fotocopia delle ricevute di pagamento o la dichiarazione del proprietario dell alloggio attestante la regolarità del pagamento dei canoni di locazione per l intero anno 2011; F) Mancanza di titolarità, da parte di tutti i componenti il nucleo familiare anagrafico, del diritto di proprietà, uso, usufrutto o altro diritto reale di godimento di un altra abitazione adeguata alle esigenze del nucleo familiare; G) SOGGETTI BENEFICIARI DI RISERVA PER IL FONDO REGIONALE ANTICRISI: il richiedente, ovvero un componente, si trova nello stato di ex lavoratore dipendente che non goda di indennità o che abbia un indennità a seguito di licenziamento e che abbia perso il lavoro dal 01 gennaio 2010 a causa di: 1) Licenziamento 2) Dimissioni per giusta causa 3) Mancato rinnovo di un contratto a termine. (In tale categoria vi rientrano i lavoratori che hanno maturato a partire dal 01/09/2009 un periodo lavorativo di almeno 3 mesi, ovvero 90 giorni, con uno o più contratti anche non continuativi. In quest ultima fattispecie sono ricompresi, e con le stesse modalità, i lavoratori subordinati anche quelli con contratto di somministrazione e di apprendistato- e i contratti di collaborazione.) e si trova nella condizione di disoccupazione al momento della scadenza del presente bando. Per l attribuzione dei contributi in oggetto stanziati nell ambito delle misure regionali anticrisi, e destinati alle categorie di cittadini di cui sopra, i requisiti di reddito vanno verificati sulla base del valore ISEE corrente, rimodulato convenzionalmente con l abbattimento della quota di reddito da lavoro dipendente nei limiti indicati nella deliberazione della Giunta regionale n.250 del e successiva convenzione tra la Regione Marche e i C.A.F. approvata dalla Giunta regionale con DGR n.251/2009. I soggetti beneficiari di riserva per il fondo regionale anticrisi saranno inseriti in un diverso ed apposito elenco, per la cui redazione verranno comunque applicati i criteri di formazione dell elenco e determinazione dell entità dei contributi di seguito descritti; pag. 3

4 H) che il Valore ISEE per l accesso ai contributi e incidenza del canone annuo, dei componenti occupanti l alloggio risulta il seguente: Fascia A: valore ISEE non superiore a due pensioni minime INPS (Euro 5.424,90) pari a Euro, rispetto al quale l incidenza del canone di locazione risulti non inferiore al 30% ; Fascia B: valore ISEE non superiore al limite di accesso all edilizia popolare stabilito per l anno 2009 (Euro ,80) pari a Euro, rispetto al quale l incidenza del canone di locazione risulti non inferiore al 40% ; DATI STATISTICI ALLOGGIO Stato di conservazione del fabbricato: Scadente Medio Buono Stato di conservazione dell alloggio: Scadente Medio Buono Composizione alloggio: Cucina, Bagno, Ripostiglio, Ingresso N Camere da letto N Altre stanze I) che le persone residenti nell alloggio sono: COGNOME NOME NASCITA 1 PROFESSIONE LUOGO DATA 2 RELAZIONE PARENTALE pag. 4

5 Indicare se: - lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore, pensionato, non occupato, studente L) che nessun altro soggetto residente nell appartamento oggetto del contributo ha presentato analoga domanda di contributo (requisito obbligatorio) ; M) di aver richiesto e/o già percepito un contributo pari a Euro per il pagamento del canone locativo relativamente all anno 2011 ai sensi della seguente normativa ; N) i contributi saranno erogati ai singoli beneficiari in un unica soluzione. (L importo minimo erogabile è fissato in una soglia non inferiore ad euro 50,00). INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (Art.13 del D Lgs. 30 giugno 2003, n.196, codice sulla privacy) Per poter concedere il contributo, il Comune ha necessità che il richiedente fornisca i dati (cioè le informazioni) personali indicati nel facsimile di domanda. Se il richiedente rifiuta di fornire i dati necessari, il Comune non potrà accogliere la sua domanda di contributo. I dati personali forniti: saranno protetti come previsto dal D.Lgs n.196/2003; saranno raccolti e utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare il contributo richiesto; pag. 5

6 saranno trasmessi, anche con strumenti informatici, alla Regione Marche per gli adempimenti connessi con l erogazione del contributo e per confluire nell Osservatorio Regionale per la condizione abitativa (informazioni relative ai contratti di locazione di privati) potranno essere trasmessi ad altre amministrazioni per fare controlli sulla loro veridicità. Il trattamento (cioè l uso) dei dati sarà fatto con mezzi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e, per quanto riguarda i dati sensibili (art.22 del D.Lgs. n.196/2003), con modalità idonee ad assicurare il rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato. Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Polverigi (responsabile del trattamento dei dati) per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (art.7 del D.Lgs. n.196/2003) Chiaravalle, lì FIRMA * Nota sulla firma della domanda: Ai sensi dell art.3, comma 11, della Legge 127/98, la firma delle domande da presentare agli organi dell Amministrazione Pubblica non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero la domanda sia presentata unitamente ad una copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del cittadino che firma la medesima. La fotocopia del documento va inserita nel fascicolo, la domanda e la fotocopia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. La firma della domanda da presentare agli organi dell Amministrazione Pubblica non è soggetta ad autenticazione anche nel caso in cui contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n 445. Allegati: - Copia delle ricevute di pagamento dei canoni di locazione per l anno 2011 o la dichiarazione del proprietario dell alloggio attestante la regolarità del pagamento; - Copia del Mod. F23 del Ministero delle Finanze, relativo al pagamento dell imposta di registro valida per l anno 2011; - Copia del contratto di locazione; pag. 6

7 - Copia della Carta di Identità relativa al firmatario della domanda(se la firma non avviene in presenza dell impiegato dell Ufficio ricevente) - Copia dell attestazione ISE-ISEE risultante dalla dichiarazione dei redditi presentata ai fini fiscali nel corso dell anno 2011 (redditi anno 2010); - Copia della documentazione necessaria al riconoscimento ai beneficiari della riserva per il fondo regionale anticrisi (lettera di licenziamento e iscrizione al centro per l impiego come disoccupato ed ISEE rimodulato); - Per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno o della Carta di soggiorno e del certificato storico di residenza da almeno 10 anni nel territorio nazionale ovvero da almeno 5 anni nella a regione Marche(Applicazione art. 11, comma 13 L. 133/2008). Si invierà successivamente, comunque entro il 15/01/2012, la dichiarazione del proprietario dell alloggio attestante la regolarità del pagamento dei canoni di locazione per l intero anno 2011 o fotocopia delle ricevute di pagamento. IMPORTANTE Indirizzo per eventuali comunicazioni: pag. 7