scaricato da sunhope.it Edema

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1 Edema rigonfiamento cutaneo evidente all esame obiettivo, quindi visibile e/o palpabile, da aumento liquido interstiziale sede consistenza evidenza localizzato, se alterazione non sistemica generalizzato, se alterazione sistemica tessuti lassi (periorbitale) zone declivi (gambe, sacro, ecc.) forme particolari: ascite idrotorace (versamento pleurico) anasarca (severo e diffuso) improntabile, se recente (fovea) duro, se cronico (segno del gradino) in adulti, edema generalizzato evidente ad esame obiettivo solo quando accumulo del liquido supera i 3-4 kg bilancia molto, molto più sensibile di evidenza clinica

2 Equazione di Starling quantità coefficiente variazioni variazioni liquido = permeabilità x pressione pressione interstiziale vascolare idrostatica oncotica quantità coefficiente variazioni variazioni rimozione liquido = permeabilità x pressione pressione liquido interstiziale vascolare idrostatica oncotica via linfatica

3 quantità coefficiente variazioni variazioni rimozione liquido = permeabilità x pressione pressione liquido interstiziale vascolare idrostatica oncotica via linfatica edema infiammatorio edema da stasi venosa edema da iponchia (ipoalbuminemia) linfedema In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12

4 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 di questi 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9

5 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 di questi 12 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 di questi 12 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( )

6 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 di questi 12 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) aumento di almeno 3-4 kg inizio evidenza edema generalizzato In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri ~60% è acqua. ~ 40 (meno nelle donne) di questi 40 di questi 12 liquido intracellulare... ~ 28 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) aumento di almeno 3-4 kg ~ 13 kg edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e

7 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri di questi 12 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) ~ 13 kg edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e quantità coefficiente variazioni variazioni rimozione liquido = permeabilità x pressione pressione liquido interstiziale vascolare idrostatica oncotica via linfatica edema infiammatorio edema da stasi venosa edema da iponchia (ipoalbuminemia) linfedema edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e

8 In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri di questi 12 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) ~ 13 kg edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e In un adulto di 70 kg di peso: kg o litri di questi 12 liquido extracellulare.. ~ 12 plasma.. ~ 3 liquido interstiziale.. ~ 9 concentrazione 140 mmol/l ( ) ~ 13 kg edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e se ci fosse solo ritenzione di, non ci sarebbe aumento di liquido non si avrebbe edema! se ci fosse solo ritenzione di acqua, concentrazione sarebbe bassa da 9 a 13 L ~ 100 mmol/l!

9 edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e qual è il disordine primitivo nell edema generalizzato? primitiva ritenzione di, seguito poi dall acqua? primitiva ritenzione di acqua, seguita poi dal? edema generalizzato, anche se lieve, indica sempre ritenzione di acqua e qual è il disordine primitivo nell edema generalizzato? primitiva ritenzione di, seguito poi dall acqua primitiva ritenzione di acqua, seguita poi dal

10 EDEMA GENERALIZZATO Forme cliniche cardiaco insuff. ventricolare valvulopatie pericardiopatie bassa gittata ridotto + renina-ang-aldosterone flusso + tono simpatico (+ riass. tubulare ) ipoalbuminemia sindrome nefrosica malnutrizione proteica enteropatia essudativa epatopatie acute iponchia ridotto ipovolemia flusso + renina-ang-aldosterone (+ riass. tubulare ) cirrosi farmaci/ormoni ascite insuff. FANS, steroidi shunts porta cava ridotto + renina-ang-aldosterone iponchia flusso ipovolemia (+ riass. tubulare ) ridotta funzione (bassa VFG ± riass.tubular ) inibizione PG natriuretiche effetto mineralcorticoide (+ riass. tubulare ) EDEMA GENERALIZZATO Forme cliniche cardiaco insuff. ventricolare valvulopatie pericardiopatie bassa gittata ridotto + renina-ang-aldosterone flusso + tono simpatico (+ riass. tubulare ) ipoalbuminemia sindrome nefrosica malnutrizione proteica enteropatia essudativa epatopatie acute iponchia ridotto ipovolemia flusso + renina-ang-aldosterone (+ riass. tubulare ) cirrosi farmaci/ormoni ascite insuff. FANS, steroidi shunts porta cava ridotto + renina-ang-aldosterone iponchia flusso ipovolemia (+ riass. tubulare ) ridotta funzione (bassa VFG ± riass.tubular ) inibizione PG natriuretiche effetto mineralcorticoide (+ riass. tubulare )

11 EDEMA GENERALIZZATO Forme cliniche cardiaco insuff. ventricolare valvulopatie pericardiopatie bassa gittata ridotto + renina-ang-aldosterone flusso + tono simpatico (+ riass. tubulare ) ipoalbuminemia sindrome nefrosica malnutrizione proteica enteropatia essudativa epatopatie acute iponchia ridotto ipovolemia flusso + renina-ang-aldosterone (+ riass. tubulare ) cirrosi farmaci/ormoni ascite insuff. FANS, steroidi shunts porta cava ridotto + renina-ang-aldosterone iponchia flusso ipovolemia (+ riass. tubulare ) ridotta funzione (bassa VFG ± riass.tubular ) inibizione PG natriuretiche effetto mineralcorticoide (+ riass. tubulare ) EDEMA GENERALIZZATO Forme cliniche cardiaco insuff. ventricolare valvulopatie pericardiopatie bassa gittata ridotto + renina-ang-aldosterone flusso + tono simpatico (+ riass. tubulare ) ipoalbuminemia sindrome nefrosica malnutrizione proteica enteropatia essudativa epatopatie acute iponchia ridotto ipovolemia flusso + renina-ang-aldosterone (+ riass. tubulare ) cirrosi farmaci/ormoni ascite insuff. FANS, steroidi shunts porta cava ridotto + renina-ang-aldosterone iponchia flusso ipovolemia (+ riass. tubulare ) ridotta funzione (bassa VFG ± riass.tubular ) inibizione PG natriuretiche effetto mineralcorticoide (+ riass. tubulare )

12 EDEMA GENERALIZZATO Forme cliniche cardiaco insuff. ventricolare valvulopatie pericardiopatie bassa gittata ridotto + renina-ang-aldosterone flusso + tono simpatico (+ riass. tubulare ) ipoalbuminemia sindrome nefrosica malnutrizione proteica enteropatia essudativa epatopatie acute iponchia ridotto ipovolemia flusso + renina-ang-aldosterone (+ riass. tubulare ) cirrosi farmaci/ormoni ascite insuff. FANS, steroidi shunts porta cava ridotto + renina-ang-aldosterone iponchia flusso ipovolemia (+ riass. tubulare ) ridotta funzione (bassa VFG ± riass.tubular ) inibizione PG natriuretiche effetto mineralcorticoide (+ riass. tubulare )

13 Perché l eccesso di acqua, da solo, raramente dà edema? eccesso di acqua (senza ) riduzione di sodiemia ed osmolarità sierica ridotta secrezione di ADH ridotto riassorbimento acqua nel tubulo aumento diuresi acquosa smaltimento eccesso di acqua

14 OMEOSTASI DEL SODIO - introito dietetico comune mmol /dì (circa 10 g sale /dì) grandi mangiatori fino a 400 mmol/dì (20 g/dì) - introiti diversi : integratori, soluzioni e.v. fisiologica/polisalina - escrezione intestinale trascurabile, a meno di diarrea - perdite cutanee trascurabili (a meno di sudorazione profusa e prolungata) - escrezione urinaria: oltre 90% dell introito - in adulto sano, il bilancio del è nullo escrezione urinaria sostanzialmente uguale all introito ad esempio: introduce 200 mmol = 190 urine, 10 altre vie (cute + feci) - se escrezione sostanzialmente inferiore all introito ritenzione - se escrezione sostanzialmente superiore all introito deplezione

15 ESEMPIO DI RAPPORTI TRA INTROITO DIETETICO DI SODIO (SALE) ED ESCREZIONE URINARIA DI SODIO IN UNA PERSONA A DIETA LIBERA studio 15 gg 175 introito 175 Introito mmol/24ore giorni 50 ESEMPIO DI RAPPORTI TRA INTROITO DIETETICO DI SODIO (SALE) ED ESCREZIONE URINARIA DI SODIO IN UNA PERSONA A DIETA LIBERA studio 15 gg 175 introito escrezione urinaria 175 Introito mmol/24ore Escrezione urinaria, mmol/24 ore giorni 50

16 ESEMPIO DI RAPPORTI TRA INTROITO DIETETICO DI SODIO (SALE) ED ESCREZIONE URINARIA DI SODIO IN UNA PERSONA A DIETA LIBERA studio 15 gg Introito mmol/24ore Escrezione urinaria, mmol/24 ore l escrezione urinaria di è indice dell introito di e, quindi, dell introito di sale. In condizioni normali, l introito ha notevole variabilità da un giorno all altro (variabilità intra-individuale) INTROITO DIETETICO DI SODIO (SALE) ED ESCREZIONE URINARIA DI SODIO IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore escrezione, mmol/24ore bilancio mmol/24ore

17 EFFETTO SULL ESCREZIONE ESCREZIONE URINARIA DI SODIO DI UN FATTORE EDEMIGENO APPLICATO DAL GIORNO 3 IN POI IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore FATTORE EDEMIGENO escrezione, mmol/24ore EFFETTO SULL ESCREZIONE ESCREZIONE URINARIA DI SODIO DI UN FATTORE EDEMIGENO APPLICATO DAL GIORNO 3 IN POI IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore FATTORE EDEMIGENO escrezione, mmol/24ore

18 EFFETTO SULL ESCREZIONE ESCREZIONE URINARIA DI SODIO DI UN FATTORE EDEMIGENO APPLICATO DAL GIORNO 3 IN POI IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore FATTORE EDEMIGENO escrezione, mmol/24ore bilancio mmol/24ore sommatoria ritenzione totale 530 mmol EFFETTO SULL ESCREZIONE ESCREZIONE URINARIA DI SODIO DI UN FATTORE EDEMIGENO APPLICATO DAL GIORNO 3 IN POI IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore FATTORE EDEMIGENO escrezione, mmol/24ore alla fine dei 15 gg, il peso è aumentato di 4 kg, la sodiemia è invariata, e c è un po di fovea alle gambe bilancio mmol/24ore sommatoria ritenzione totale 530 mmol il fluido interstiziale, come il plasma, ha [Na] di 140 mmol/l 530 mmol di ritenuto hanno generato ~ 4 litri di nuovo fluido interstiziale

19 EFFETTO SULL ESCREZIONE ESCREZIONE URINARIA DI SODIO DI UN FATTORE EDEMIGENO APPLICATO DAL GIORNO 3 AL GIORNO 15 IN PERSONA A DIETA COSTANTE CON 150 MMOL DI SODIO introito, mmol/24ore FATTORE EDEMIGENO escrezione, mmol/24ore bilancio mmol/24ore sommatoria ritenzione 530 mmol dal giorno 22, cioè 6 gg dopo lo stop al fattore edemigeno, peso tornato al valore iniziale sommatoria deplezione 530 mmol EDEMA GENERALIZZATO - riflette sempre accumulo (ritenzione) di e, secondariamente, di acqua (rarissima eccezione SIADH); - in presenza di sodiemia normale, edema di ~10 kg indica una ritenzione di ~30 g di, cioè una ritenzione di ~80 g di sale da cucina (NaCl); - indipendentemente dalla causa dell edema, un elemento determinante dell edema è comunque l elevato introito di sale con la dieta (o altra via): maggiore l introito di sale, maggiori saranno a) rapidità di comparsa dell edema b) grado dell edema (severità e diffusione) c) resistenza al trattamento. - un elevato introito di sale è la condizione necessaria al rendere evidente lo stato di -ritenzione.

20 Sig.ra Pamela Zampella Segreteria Corso di Nefrologia Corso di Laurea di Napoli Canale A-I

21 Potassio 4 mmol/l gap anionico 16 mmol/l bicarbonato 25 mmol/l NORMALE Sodio 140 mmol/l Cloro 103 mmol/l cationi 144 mmol/l + anioni 144 mmol/l = totale osmolarità 288 mosmol Totale cationi anioni Potassio 4 mmol/l gap anionico 16 mmol/l bicarbonato 25 mmol/l poliuria nel diabete insipido DISIDRATAZIONE 147 mmol/l cloro 110 mmol/l cationi 151 mmol/l + anioni 151 mmol/l = totale osmolarità 302 mosmol Totale cationi anioni

22 Potassio 4 mmol/l Sodio 133 mmol/l gap anionico 16 mmol/l bicarbonato 25 mmol/l Cloro 96 mmol/l poliuria nel potomane IPERIDRATAZIONE cationi 137 mmol/l + anioni 137 mmol/l = totale osmolarità 274 mosmol Totale cationi anioni Potassio 4 mmol/l gap anionico 16 mmol/l bicarbonato 15 mmol/l ACIDOSI METABOLICA 140 mmol/l cloro 113 mmol/l cationi 144 mmol/l + anioni 144 mmol/l = totale osmolarità 288 mosmol Totale cationi anioni

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