terapia antibiotica empirica delle affezioni respiratorie in medicina interna

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1 terapia antibiotica empirica delle affezioni respiratorie in medicina interna terapia antibiotica empirica protocollo terapeutico elaborato ed adottato protocollo terapeutico in Medicina ERI - Medicina Area Critica - Geriatria - Medicina di CSG - Medicina di Fiorenzuola - Medicina e PS di Bobbio

2 Le fonti e i riferimenti in letteratura scientifica Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie in Medicina Interna (FADOI ) - Linee guida GOLD (2007) - Linee guida ATS (2007) - Protocollo aziendale per la diagnosi ed il trattamento di sepsi, sepsi vera, shock settico (2008). terapia antibiotica empirica protocollo terapeutico Il protocollo terapeutico è stato realizzato in collaborazione con: Malattie Infettive Microbiologia Farmacoepidemiologia Qualità e Formazione Precisazione Oggetto del presente lavoro è la terapia antimicrobica empirica in corso per alcune delle più frequenti affezioni respiratorie che afferiscono alle cure ospedaliere e, in particolare, alle U.O. che a questo lavoro partecipano. Sono fatte salve le considerazioni e le valutazioni cliniche riguardanti la diagnosi clinica e strumentale, nonché la conduzione clinica complessiva.

3 terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata profilo clinico terapia orale terapia parenterale 3 Riacutizzazione in BPCO lieve 1 senza complicanze 2 1 scelta 2 scelta 3 scelta 4 scelta Amoxicillina 1 gr x 3/die x 6 gg Amoxicillina/clavulanato 1 gr x 3/die x 6 gg Azitromicina 500 mg/die x 5 gg Cefixime 400 mg/die x os x 6 gg. (se allergico a betalattamici): Levofloxacina 500 mg/die x 5 gg. Moxifloxacina 400 mg/die x 5 10 gg 1. età <65 aa, < 4 riacutizzazioni/anno, FEV1 >50% del teorico 2. complicanze: manifestazioni neurologiche (stato confusionale, apatia, sonnolenza con progressione al coma), quadro clinico dello scompenso cardiaco 3. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

4 terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata profilo clinico terapia orale terapia parenterale 2 1 scelta Amoxicillina/clavulanato 1 gr x 3 /die x 6 gg Ampicillina/Sulbactam 3.3 gr x 3/die x 6 gg Riacutizzazione in BPCO moderata-severa 1 e/o con complicanze 2 scelta Levofloxacina 500 mg/die x 7-10 gg Moxifloxacina 400 mg/ die x 5-10 gg Ceftriaxone 2 gr/die x un minimo di 2-3 gg dopo lo sfebbramento fino a 7-10 gg 3 scelta Levofloxacina 500 mg/die x un minimo di 2-3 gg dopo lo sfebbramento fino a 7-10 gg 1. età > 65 anni, > 4 riacutizzazioni/anno, FEV1< 50% e > 35%, presenza di comorbilità (Diabete mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie in fase avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, tromboembolismo venoso, depressione iatrogena dei centri respiratori, traumi toracici, chirurgia toracica) 2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

5 terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata profilo clinico terapia orale terapia parenterale 2 Riacutizzazione in BPCO con fattori di rischio per Pseudomonas 1 1 scelta 2 scelta 3 scelta Levofloxacina 750 mg/die x 7-10 gg dati microbiologici locali Levofloxacina 750 mg/die x un minimo di 2-3 gg dopo sfebbramento fino a 7-10 gg Ceftazidim 2 g x 3/die o: Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3/die x un minimo di 2-3 gg dopo sfebbramento Meropenem 1g x 3/die o: Amikacina mg /kg/die in unica somministrazione +Levofloxacina 750 mg/die 1. FEV1 < 35%, presenza bronchiectasie, terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici > 4/anni 2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

6 terapia antibiotica empirica nella CAP valutazione del rischio clinico e scelta gestionale (domiciliare/ricovero ospedaliero) parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll. caratteristiche del paziente punteggio età sesso maschile (età) sesso femminile (età-10) residente in casa di riposo +10 comorbilità neoplasia +30 insufficienza epatica +20 scompenso cardiaco congestizio +10 patologia cerebrovascolare +10 insufficienza renale +10 obiettività confusione mentale +20 frequenza respiratoria > 30 atti/min +20 PA sistolica < 90 mmhg +20 temperatura < 35 C o 40 C +15 frequenza cardiaca > 125 battiti/min +10 versamento pleurico +10 test di laboratorio ph < 7, Azotemia > 10,7 mmol/l +20 Sodiemia < 130 mmol/l +20 Glicemia > 13,9 mmol/l +10 Ematocrito < 30% +10 PO2 < 60 mmhg o SaO2 < 90% +10 punteggio 90: domicilio punteggio 91: ospedale

7 Stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e coll. Rischio Classe di rischio Punteggio Mortalità I 0 0,1 Basso II < 70 0,6 III ,8 Medio Alto IV ,2 V > ,2

8 terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati classi terapia antibiotica empirica CAP in paziente con quadro clinico di impegno moderato 2 senza fattori di rischio per Pseudomonas 3 1 scelta Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev + Azitromicina 500 mg/die 2 scelta Chinolonico antipneumococcico: levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die 3 scelta Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2 gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev) + Azitromicina 500 mg/die 1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll. 2 concorrono alla severità del quadro clinico: presenza d insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 % per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi. 3 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie, mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/ anno, malnutrizione.

9 terapia antibiotica empirica CAP terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata ospedalizzati (classi ) 1 CAP in paziente con quadro clinico di impegno severo 2 senza fattori di rischio per Pseudomonas 3 1 scelta Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2 gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev) + Azitromicina 500 mg/die 2 scelta Chinolonico antipneumococcico: levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die 1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll 2 concorrono alla severità del quadro clinico: presenza d insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 % per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi. 3 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie, mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/anno, malnutrizione.

10 terapia terapia antibiotica antibiotica empirica nella empirica BPCO CAP riacutizzata ospedalizzati (classi ) 1 CAP in paziente con di rischio per Pseudomonas 2 Ceftazidime 2 gr x 3/die Ev Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3/die ev Aztreonam (se allergico a beta-lattamine) 1 gr x 3/die come ultima scelta Meropenem 1gr x 3/ die + Amikacina 15/mg/Kg/die ev in unica somministrazione /die + Azitromicina (vedere dati microbiologici locali) 500 mg/die Chinolonico (Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore g. 1, poi 750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg ogni 8 ore) 1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll 2 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie, mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/ anno, malnutrizione

11 terapia antibiotica empirica CAP terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata ospedalizzati (classi ) 1 CAP in paziente ricoverato con sospetta aspirazione Ampicillina-sulbactam 3.3 gr. x 3-4/ die Levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die + Metronidazolo ev 500 mg x 4/ die 1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll.

12 CAP terapia considerazioni antibiotica empirica nella generali BPCO riacutizzata Durata terapia I pazienti con CAP devono essere trattati per una durata minima di 5 giorni o almeno per h dall avvenuto sfebbramento. A seconda degli agenti eziologici di CAP la durata della terapia può essere la seguente: 1. Streptococco P. 3-5 gg dopo lo sfebbramento 2. Stafilococco A. > 21 gg 3. Clamidia P gg 4. Legionella 21 gg 5. Micoplasma 2-3 settimane 6. Enterici gram-14 gg 7. Nelle forme severe e germe non identificato gg Switch therapy Criteri di stabilizzazione clinica secondo ATS - temperatura < 37.8 C - frequenza cardiaca < o = 100 b/min - frequenza respiratoria < o = 24 atti/min - PA sistolica > 90 mmhg - saturazione periferica O2 > o = 90 in aria ambiente - po2 > o 0 60 mmhg in aria ambiente - capacità di assumere cibo o farmaci per os - stato mentale non alterato

13 terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata Terapia antibiotica empirica HCAP Polmonite associata a cure mediche

14 Terapia antibiotica empirica HCAP terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata 1 pz. senza fattori di rischio per patogeni MDR 2 Ampicillina-sulbactam 3.3 gr. x 3-4/die Levofloxacina 500 mg x 2 il 1 giorno, poi 750 mg/die Ceftriaxone 2 gr/die +/- Azitromicina 500 mg/die 1 Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA): - in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero - in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo, - in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all ospedale 2 Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base

15 Terapia antibiotica empirica HCAP 1 terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata pazienti con fattori di rischio per patogeni MDR 2 Ceftazidime 2 g x 3/die Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3-4/die ev Meropenem 1 gr x 3/die + Vancomicina 20 mg/kg in 1 h seguito da 2 gr in perfusione/24 h Teicoplanina 6-12 mg/kg e.v. ogni 12 h per 2 gg, poi 6-12 mg/kg/die + Amikacina mg/kg ev max 1500 mg ogni 24 ore Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore 1 gg., poi 750 mg/die Ciprofloxacina 400 mg ogni 8 ore 1 Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA): - in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero - in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo - in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all ospedale 2 Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base

16 Terapia antibiotica empirica nella HAP Polmonite acquisita in ospedale

17 Terapia antibiotica empirica HAP HAP precoce (< 5 gg) lieve-moderata 1 in paziente senza fattori di rischio 2 (ATS 2005) 1 scelta 2 scelta Cefotaxime 2 gr x 3/die ev o Ceftriaxone 2 gr/die ev Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev 3 scelta Levofloxacina 500 mg x 2 g.1, poi 750 /die per os o ev 1. Concorrono alla severità del quadro clinico: presenza d insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia >35 % per ottenere Sa 02>90%),progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o oro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori >4 ore) volume urinario<20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi 2. Comorbilità (BPCO, Diabete mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie in fase avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, traumi toracici, chirurgia toracica)

18 Terapia antibiotica empirica HAP HAP lieve-moderata in paziente con fattori di rischio Levofloxacina 500 mg. x 2 /die giorno 1, poi mg/die sospetto di Legionella 1 Cefalosporina (Cefotaxime 2 gr x 3/die e o Ceftriaxone 2 gr/die ev Penicillina protetta (Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev) + Macrolide (Azitromicina 500 mg/die) sospetto di Pseudomonas 2 Levofloxacina 500 mg.x 2 poi -750 mg/die Ciprofloxacina 400 mg x 3/die : Amikacina 15 mg/kg die in unica somministrazione ev. vedere dati microbiologici locali + Ceftazidime 2 gr x 3 ev Piperacillina-tazobactam 4.5 x 3-4/die sospetto di MRSA 3 Cefalosporina ev (Ceftriaxone 2 gr/die) Levofloxacina 500 mg x 2 gg., poi 750/die Penicilline protette (Ampicillina/sulbactam 3.3 mg. x 3-4 /die) + Glicopeptide Vancomicina 20 mg/kg in 1 h seguito da 2 gr in perfusione/24 h Teicoplanina 6-12 mg./kg ev. ogni 12 h per 2 gg. poi 6-12 mg/kg/die 1 Condizionatori, nebulizzatori, presidi portatili di rianimazione 2 I pazienti a rischio sono quelli con soluzioni di continuo cutanee e mucose: cateteri venosi ed urinari, diabetici, affetti da CF, neutropenici 3. I fattori di rischio per un infezione da MRSA sono un trattamento antibiotico prima dell insorgenza della polmonite, l uso di corticosteroidi e la BPCO

19 Terapia antibiotica empirica HAP HAP grave in paziente con fattori di rischio e/o ad insorgenza tardiva (> 5 giorni) Amikacina 15-20/mg./Kg ev max 1500 mg. ogni 24 ore Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore 1 gg., poi 750 mg./die Ciprofloxacina 400 mg. ogni 8 ore + Ceftazidime 2 gr x 3/die Piperacillina/ tazobactam 4,5 x 3-4/ die ev Meropenem 1 gr x 3/die + Vancomicina 20 mg./ kg in 1 h seguito da 2 gr in perfusione /24 h Oppure Teicoplanina 6-12 mg./kg e.v. ogni 12 h per 2 gg, poi 6-12 mg./kg/die

20 Terapia antibiotica empirica HAP Raccomandazioni 1. inizialmente la terapia deve essere somministrata e.v. con passaggio a formulazione per os in presenza di documentata risposta clinica ed in relazione a ripristino di funzionalità del tratto gastro-enterico; considerare che i chinoloni hanno ottima bio-disponibilità nella formulazione orale 2. nei pazienti che ricevono una terapia di combinazione con aminoglicoside, quest ultimo può essere interrotto dopo 5-7 gg. in presenza di risposta clinica 3. la durata della terapia, purché efficace ed appropriata, salvo nei casi di infezione da Ps. aeruginosa, può essere di 7 gg. anziché gg.

21 COSTO GIORNALIERO TERAPIA ANTIBIOTICA Principio Attivo Nome Commerciale Posologia Costo/die AMIKACINA BBK8 500MG/FL 15-20MG/KG/DIE 2,17 AMOXICILLINA AMOXICILLINA 1G/CPR (Generico) 1GX3/DIE 0,15 AMOXICILLINA+AC CLAVULANICO AUGMENTIN 1G/CPR 1GX3/DIE 0,56 AMPICILLINA+SULBACTAM UNASYN 3,3G/FL 3,3GX4/DIE 2,31 AZITROMICINA ZITROMAX 500MG/CPR 500MG/DIE 2,48 AZTREONAM AZACTAM 1G/FL 1GX3/DIE 25,77 AZITROMICINA ZITROMAX 500MG/FL 500MG/DIE 9,15 CEFIXIME CEFIXORAL 400MG/CPR 400MGX1/DIE 2,20 CEFOTAXIME CEFOTAXIME 1G/FL (Generico) 2GX3/DIE 3,99 CEFTAZIDIME TOTTIZIM 1G/FL 2GX3/DIE 9,46 CEFTRIAXONE FIDATO 1G/FL 2G/DIE 1,37 CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA 400MG/FL (Generico) 400MGX3/DIE 32,53 LEVOFLOXACINA LEVOXACIN 500MG/CP 500MGX2/DIE 4,37 LEVOFLOXACINA TAVANIC 500MG/FL 500MGX2/DIE 42 MEROPENEM MERREM 1G7FL 1GX3/DIE 31,94 MOXIFLOXACINA AVALOX 400MG/CPR 500MG/DIE 0,00 METRONIDAZOLO METRONIDAZOLO 500MG/FLAC 500MGX4/DIE 2,50 PIPERACILLINA+TAZOBACTAM TAZOCIN 4,5G/FL 4,5GX3/DIE 32,19 TEICOPLANINA TARGOSID 200MG 6-12MG/KG/DIE 73,28 VANCOMICINA VANCOMICINA 500MG/FL (Generico) 500mgx4/die 6,15

22 COSTO GIORNALIERO TERAPIA ANTIBIOTICA terapia antibiotica empirica N.B. I costi giornalieri sono comprensivi di IVA al 10% Il costo giornaliero per regimi posologici espressi in mg è stato calcolato facendo riferimento a regimi massimi per pazienti con peso medio di 70 Kg

23 appunti

24 revisione testi Carlo Cagnoni progetto grafico comunicazione e marketing terapia antibiotica empirica protocollo terapeutico