Al V. Segretario Generale. Responsabile del Servizio U. O. Segreteria Generale. Richiesta di iscrizione nell albo delle imprese di fiducia per

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1 Al V. Segretario Generale Responsabile del Servizio U. O. Segreteria Generale del Comune di Paternò Paternò (CT) Oggetto: Richiesta di iscrizione nell albo delle imprese di fiducia per l affidamento di lavori pubblici mediante cottimo-appalto ai sensi dell art. 24 bis della legge n. 109/94 nel testo coordinato con le norme della L. R. n. 7/2002 e s.m.i Il sottoscritto nato a il, in qualità di dell impresa, con legale sede in via/piazza codice fiscale n. partita IVA n.. Telefono n. - Cellulare n. - Fax n., CHIEDE di essere iscritto all albo delle imprese di fiducia di codesto Comune per l affidamento di lavori pubblici mediante cottimo - appalto ai sensi dell art. 24 bis della legge n. 109/94 nel testo coordinato con le norme della L. R. n. 7/2002 e s.m.i., per le seguenti categorie di lavoro: Descrizione Categoria (D.P.R. 34/00)

2 A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; c) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; d) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

3 e) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; f) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; g) che nel certificato generale del Casellario Giudiziale a proprio carico risulta ; h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; i) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate l inesistenza, a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; j) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; k) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; l) l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; m) di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti

4 richiesti per l ammissione agli appalti; n) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio per le seguenti attività (riportare l oggetto dell attività dell impresa risultante dal relativo certificato): ; e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): ; o) di aver preso visione dell avviso pubblicato; p) di impegnarsi a presentare a semplice richiesta dell Ufficio, qualsiasi documentazione integrativa e di supporto finalizzata all acquisizione di ulteriori chiarimenti sulla situazione di questa Impresa e di impegnarsi a comunicare tempestivamente le variazioni rispetto ai requisiti richiesti; q) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10

5 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; r) di essere in regola ai fini del DURC; DICHIARA ALTRESI di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data dalla Società e valida fino al per le seguenti categorie: - Categoria - Categoria OPPURE (in mancanza di attestazione di qualificazione SOA) (per le imprese artigiane) di essere iscritto all albo separato delle imprese artigiane istituito presso la C.C.I.A.A. dal al n. ; (per le imprese cooperative) di essere iscritto al competente albo, sezione produzione e lavoro dal al n. ; (per le imprese non rientranti nelle fattispecie precedenti) di essere in possesso del requisito di qualificazione previsto dall art. 28, comma 1, lettera a), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34, ridotto del 50%, ossia che nell ultimo quinquennio ha eseguito direttamente lavori per un importo complessivo non inferiore a euro (con riferimento a ciascuna categoria di lavoro per la quale viene richiesta l iscrizione) e precisamente:

6 Categorie di lavoro Importo Allega alla presente, a pena di esclusione, tutta la documentazione richiesta dal regolamento e precisamente:., N. B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata,di valido documento di identità del sottoscrittore. Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), d), e), f) e g) devono essere rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti previsti dall articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR n. 554/99 e successive modificazioni (direttori tecnici e soggetti muniti di poteri di rappresentanza).