ECG basale. L'elettrocardiogramma (ECG) rappresenta un metodo semplice e pratico per registrare l attività elettrica del cuore

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2 ECG basale L'elettrocardiogramma (ECG) rappresenta un metodo semplice e pratico per registrare l attività elettrica del cuore Riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi di infarto miocardico acuto e delle aritmie. DERIVAZIONI PERIFERICHE DERIVAZIONI PRECORDIALI I d.d.p tra braccio dx e braccio sin V1 4 spazio margino sternale dx II d.d.p tra braccio dx e gamba sin V2 4 spazio margino sternale sx III d.d.p tra braccio sin e gamba sin V3 Punto intermedio tra V2 e V4 avr braccio dx V4 5 spazio linea emiclaveare avl braccio sx V5 5 spazio linea ascellare anteriore avf piede sx V6 5 spazio linea ascellare media

3 Onda o Intervallo ECG basale normale Onda P < 120 Intervallo PR < 200 Durata (msec) Complesso QRS < Valori normali della durata di onde e intervalli all ECG in adulti: ONDA P: depolarizzazione atriale ( 0.12 sec o 120 msec) Intervallo QT corretto COMPLESSO QRS: depolarizzazione ventricolare ( 0.10 sec o 110 msec) ONDA T: ripolarizzazione ventricolare Intervallo P-R : corrisponde conduzione A-V ( sec) Intervallo Q-T: corrisponde alla durata della sistole (varia in rapporto alla frequenza cardiaca: QT corretto) QTc: 0.39 sec nell uomo; 0.44 sec nella donna

4 ECG Normale

5 Le anomalie all ECG possono essere suddivise in: Anomalie relative al ritmo cardiaco e al sistema di conduzione Anomalie relative alla funzione del miocardio

6 Anomalie relative alla funzione del miocardio: ECG nelle Sindromi Coronariche Acute

7 ECG basale nelle sindromi coronariche acute

8 ECG manifestations of acute myocardial ischemia Leads II, III, avf: Inferior surface ( right coronary artery) Leads V2-V4: Anterior surface ( leaft anterior descending artery) Leads I, avl, V5, V6: Lateral surface ( left circumflex coronary artery)

9 STEMI anteriore

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12 STEMI inferiore

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15 STEMI Posteriore

16 STEMI infero-posteriore

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18 Occlusione tronco comune Sopraslivellamento -ST in V 1, V 2, V 3, I, avl, e avr Sottoslivellamento-ST in V 4, V 5, V 6, II, III, e avf

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20 Infarto Acuto del Miocardio Sopraslivellamento ST in derivazioni che coincidono a specifici territori coronarici Sopraslivellamento ST con convessità superiore Spesso onde Q Inversione onde T associate a sopraslivellamento ST Pericardite Acuta Sopraslivellamento ST in tutte le derivazioni eccetto avr o V1 ( si può avere un sottoslivellamento ST in avr e V1) Sopraslivellamento ST con concavita superiore NON ce evoluzione vs. onde Q Inversione onda T dopo ritorno alla linea isoelettrica del tratto ST Sottoslivellamento tratto PR In caso di versamento pericardico: riduzione diffusa dei voltaggi ( dovuta al azione isolante del liquido)

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22 Do you think this person is having a myocardial infarction. If so, where?

23 Where do you think this person is having a myocardial infarction?

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25 NSTEMI Sottoslivellamento -ST (70-80%) Inversione onde T (10-20%) Sia sottoslivellamento -ST che inversione onde T

26 UA/NSTEMI

27 Sottoslivellamento-ST in V3-V4

28 Anomalie del ritmo cardiaco e del sistema di conduzione Bradicardie ( o aritmie ipocinetiche): Bradicardia sinusale Aritmia sinusale Blocchi seno-atriali Blocchi A-V (BAV): I grado II grado (Mobitz 1 e Mobitz 2) III grado Tachicardie ( o aritmie ipercinetiche): Battiti ectopici Sopraventricolari Ventricolari Tachicardie sopraventicolari Tachicardia sinusale Tachicardia atriale ectopica Fibrillazione atriale Flutter atriale Tachicardia da rientro nodale Tachicardia da rientro atrio-ventricolare Tachicardia da Sindrome di Wolfff-Parkinson-White (WPW) Tachicardie ventricolari Tachicardia ventricolare sostenuta Altre: TV da rientro branca-branca, TV infundibolare destra, TV fascicolate sinistra; Torsione di punta, fibrillazione ventricolare.

29 Bradicardia sinusale: Frequenza sinusale inferiore ai 60 bpm Onda P costante e con morfologia normale Intervallo PR < 200 ms Bradicardie

30 Bradicardie Aritmia sinusale Variazione del ritmo del nodo del seno. Aritmia sinusale respiratoria è una condizione comune, laddove il ritmo sinusale aumenta con l inspirazione e diminuisce con l espirazione Prolungamento del intervallo P-P

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33 Bradicardie Blocco seno-atriale (BSA) Ritardata o mancata trasmissione dell impulsi dal nodo del seno agli atri. I blocchi seno-atriali nei giovani sono per lo più dovuti ad ipervagotonia. Negli anziani un BSA di II o III grado è associato a cardiopatia sclero-ipertensiva o ischemica e, se comporta vertigini o sincope, necessita di impianto di pacemaker definitivo BSA di I grado: l ECG di superficie non è in grado di rilevare l attività del nodo del seno ma solo l attività dell atrio (onda P), perciò la diagnosi di questi blocchi è indiretta o solo sospettabile BSA di II grado: Tipo 1: Progressivo accorciamento degli intervalli P-P fino a quando un onda P non compare (impulso sinusale non condotto e assenza onda P). Tipo 2: Presenza di pause sinusali multiple esatte degli intervalli P-P con un rapporto 2:1 o 3:1( improvvisa interruzione della trasmissione dell impulso sinusale agli atri). BSA di III grado: Pause sinusali prolungate con ritmo di scappamento.

34 Bradicardie Blocchi atrio-ventricolari (BAV) Condizioni in cui l'impulso passa a fatica da atri a ventricoli a causa di un blocco di conduzione. Si verifica un ritardo o un'interruzione della contrazione ventricolare mediata dal nodo SA. Cause: Degenerazione sclero-atrofica (> 60 anni) Infarto del miocardio Cardiopatia congenita Iatrogena (digitale, antiaritmici, Ca antagonisti, terapia chirurgica) Stenosi aortica calcifica Miocarditi

35 BAV di I grado: Bradicardie Intervallo PR > 0,20 secondi La conduzione atrio-ventricolare è ritardata Tutti gli impulsi atriali sono condotti ai ventricoli

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37 Bradicardie

38 Bradicardie BAV di II grado La conduzione AV presenta un blocco intermittente e alcuni impulsi non passano ai ventricoli. Tipo I ( Mobitz 1 o Wenckebach): Ritardo progressivo della conduzione dei impulsi da atri a ventricoli a causa di una aumentata refrattarietà nodale. progressivo allungamento del P-R fino a che un onda P non è seguita dal QRS. Complessi QRS stretti con morfologia normale

39 Bradicardie BAV di II grado- Tipo I ( Mobitz 1 o Wenckebach)

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41 Bradicardie

42 Bradicardie Tipo II ( Mobitz 2): Disfunzione intermittente della conduzione dell impulso atriale ai ventricoli senza evidenza primaria di prolungamento del tempo di conduzione atrio-ventricolare Il blocco di solito è nel fascio di His o distalmente al fascio di His nelle branche. Blocco all interno del fascio di His: QRS stretti Blocco distalmente al fascio di His: QRS tipo blocco di branca Intervallo PR del onda P condotta costante, che si blocca in maniera improvisa e non genera un QRS.

43 Bradicardie

44 Bradicardie

45 Bradicardie BAV di III grado ( blocco completo) Completa interruzione della conduzione AV. Il comando dei ventricoli è preso da un ritmo giunzionale. Sede del blocco nodale QRS stretto e frequenza bpm; Sede del blocco sottohissiana QRS largo e frequenza bpm Onde P non associate a QRS QRS totalmente casuali e sporadici.

46 Bradicardie BAV di III grado

47 Bradicardie

48 Bradicardie Blocco di branca sinistro Il setto interventricolare si depolarizza da destra verso sinistra e vi è un ritardo nell attivazione della parete libera del ventricolo sinistro QRS > 0.12 secondi, R ampie i RsR in derivazioni sinistre (D1, AVL, V5-6), Assenza di Q in D1, V5-6, rs o QS in V1-2, ST depresso T invertita negativa nelle derivazioni di sinistra. Raro nella popolazione sana, in genere associato a ipertensione, cardiopatia ischemica, cardiomiopatie. N.B dolore toracico in presenza di BBS. Questa anomalia maschera le alterazioni di ST-T da danno ischemica acuto. Onda Q in V1 Onda R in V6 Onda S in V1 Onda R in V6

49 Blocco di branca sinistro Ritmo sinusale Intervallo PR normale Allargamento QRS Aspetto ad M del QRS, osservato più spesso in V4-V6 NB: il BBS appare più netto in V6, dove si osserva un complesso QRS largo con aspetto ad M. Il quadro classico con un aspetto a W in V1 non è sempre presente.

50 Bradicardie Blocco di branca sinistro

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55 Blocco di Branca Sinistro Incompleto

56 Bradicardie Blocco di branca destro Mancata conduzione lungo la branca destra e la parete interventricolare si depolarizza a partire dal lato sinistro: Onda R in V1 Onda Q in V6 Onda S in V1 Onda R in V6 Blocco di branca destro incompleto: RSR1 in V1 con QRS normale ( <120 ms)

57 Blocco di branca destro Ritmo sinusale Intervallo PR normale Quadro RSR1 in V1 Onda S profonda NB: un BBD si osserva meglio in V1 dove ce un quadro RSR1

58 Blocco di branca destro

59 Blocco di branca destro e STEMI anteriore

60 Tachicardie Sopraventricolari Tachicardia sinusale

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62 Tachicardie Sopraventricolari Fibrillazione atriale Attività elettrica atriale desincronizzata, irregolare e rapida (frequenza di bpm) Circuiti di microrientro multipli a livello del tessuto atriale che si insinua nelle vene polmonari con filtro stabile a livello del nodo SA. I ventricoli hanno una frequenza rapida compresa tra bpm fino a 200 bpm. I ventricoli si contraggono irregolarmente e sono controllati esclusivamente dal nodo AV. Eziologia: Cardiopatie organiche Valvulopatie mitraliche (IM, SM, PVM) Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Cardiomiopatie Cardiopatie congenite (DIA) Post- cardiochirurgia Cardiopatie non organiche Fibrillazione atriale isolata Fibrillazione atriale secondaria a alcool, fumo, droghe, ipertiroidismo acuto, episodio vagotonico acuto. Tre forme: Parossistica (<48 ore) Persistente (>48 ore) Stabile o Permanente

63 Tachicardie Sopraventricolari Fibrillazione atriale Assenza totale delle onde P di depolarizzazione atriale Intervallo R-R di durata irregolare Presenza di onde f sulla linea isoelettrica

64 Tachicardie Sopraventricolari Fibrillazione atriale

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68 Tachicardie Sopraventricolari Flutter Atriale Aritmia atriale caratterizzata da attività elettrica atriale sincronizzata, regolare e rapida ( bpm) con blocco variabile a livello del nodo AV. Unico circuito di macrorientro che si verifica in senso antiorario a livello dell'atrio destro attorno alla tricuspide. Più raro attorno all'atrio sinistro La risposta ventricolare tende ad essere bpm ECG: Presenza di onde f a dente di sega Attivazione ventricolare a blocchi variabili Ritmo ventricolare R-R piuttosto regolare Mancanza onda P

69 Flutter Atriale Tachicardie Sopraventricolari

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72 Tachicardie sopraventricolari Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) Tachicardia associata ad una via anomala ( fascio di Kent) di conduzione che collega il nodo SA direttamente al ventricolo ECG : Riduzione dell'intervallo PR Aumento della pendenza dell'onda R a causa della precoce depolarizzazione ventricolare- onda delta L'impulso può essere: antidromico se risale lungo il fascio di His e il nodo AV formando un rientro, ortodromico se è un circuito stretto con complessi velocissimi in cui non è possibile l'eccitazione retrograda a causa del periodo refrattario.

73 Tachicardie sopraventricolari Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)

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75 Tachicardie ventricolari Ritmo ectopico ventricolare con QRS molto lunghi che coprono fino a 3 battiti successivi di origine ventricolare ( sotto al fascio di His). Eziologia: Idiopatiche (più rare) Organiche (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, miocarditi, tossici, post-chirurgia) Patogenesi: Focus ectopico ventricolare di genesi dell'impulso Rientro Attività trigger da post-potenziali (tipiche forme da torsione di punta) ECG: Frequenza superiore a 100 bpm ( di solito bpm) QRS largo Distinta in base alla durata in: Forme non sostenute (< 30 secondi) Forme sostenute (> 30 secondi)

76 Tachicardie ventricolari QRS molto dilatati e scoordinati rispetto alle onde P, battiti fusi e frequenza media tra bpm

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79 Torsades de Pointes

80 Tachicardie ventricolari Fibrillazione ventricolare: Espressione di un attività elettrica totalmente desincronizzata, incoordinata ed irregolare ECG: assenza di complessi QRS ben definibili la presenza di onde di fibrillazione Si traduce nell assenza della contrazione sistolica con conseguente arresto cardiaco.

81 Fibrillazione Ventricolare in paziente porattore di device biventricolare ( notare i spikes)

82 Sindrome di Brugada Malattia aritmogena ereditaria a trasmissione autosomica dominante, a penetranza incompleta, caratterizzata da SINCOPE E/O MORTE IMPROVVISA. 20% anomalia funzionale autosomica dominante a penetranza incompleta, legata ad una patologia dei canali del Sodio SCN5A (cromosoma 3) 20% sono state evidenziate anomalie strutturali del muscolo cardiaco, in particolare del ventricolo destro. Ipotesi: Fratelli Brugada : anomalia funzionale della ripolarizzazione Altri autori : anomalia della depolarizzazione legata ad una malattia organica

83 Sindrome di Brugada ST sopraslivellato e onda T positiva con morfologia a sella in V1-V3 oppure ST sopraslivellato convesso o a cupola con T negativa La T negativa può accentuarsi prima di un evento aritmico Il QRS può avere l aspetto del BBD di tipo incompleto, dove però la seconda R in V1, oltre a confondersi con l ST sopraslivellato, spesso non corrisponde a una S accentuata e soprattutto rallentata nelle derivazioni sinistre e a una R elevata e rallentata in avr Le alterazioni possono essere periodicamente assenti o minime e possono essere smascherate o accentuate dai bloccanti dei canali del Na, specie gli antiaritmici della Classe I C (flecainide) o da una prova da sforzo.

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88 Sindrome di Brugada

89 ECG nello STEMI anteriore L ST tende a conglobarsi con l onda T, che a sua volta aumenta di voltaggio e si acumina, fino a formare insieme una specie di onda monofasica nei gradi più intensi di ischemia L onda T dopo ore o giorni dall inizio della sindrome ischemica acuta si fa negativa, talora gigante, mentre contemporaneamente l ST riduce il suo grado di slivellamento che tende a scomparire. Un BBD non è in genere presente. Se c è o preesisteva o è l espressione di un grave infarto settale o di un sovraccarico del ventricolo destro Non si conoscono correlazioni tra l azione dei bloccanti dei canali del Na e le modificazioni dell ST-T.

90 STEMI anteriore

91 Effetto da Digitale Le aritmie da intossicazione da digitale sono il risultato di: Blocco di conduzione ( sia BSA che BAV) Post- depolarizzazione tardive che quando raggiungono il potenziale soglia determinano attività innescata (tachicardia atriale, giunzionale e ventricolare ) Bradicardia con ritmo precedente normale o accelerato (blocco SA o AV) Tachicardia con ritmo precedente normale (tachicardia atriale, giunzionale AV, tachicardia ventricolare fascicolare) Regolarità in presenza di patologie che dovrebbero dare irregolarità ( BAV completo con ritmo giunzionale AV regolare in un paziente con fibrillazione o flutter atriale)

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