ELENCO GIOCATORI (MASSIMO 10)

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1 torneo di calcio a 5 pag. 1/4 SQUADRA (nome della squadra) RESPONSABILE (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* ( )* (Telefono 1)* (Telefono 2) Nota 1 Il responsabile della squadra deve essere maggiorenne Nota 2 Bisogna allegare copia del documento di identità in corso di validità ELENCO GIOCATORI (MASSIMO 10) GIOCATORE 1 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 2 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)*

2 torneo di calcio a 5 pag. 2/4 GIOCATORE 3 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 4 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 5 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)*

3 torneo di calcio a 5 pag. 3/4 GIOCATORE 6 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 7 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 8 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)*

4 torneo di calcio a 5 pag. 4/4 GIOCATORE 9 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* GIOCATORE 10 (Cognome e Nome)* (Luogo di nascita)* (Data di nascita)* Note In base al Regolamento del torneo i giocatori: 1) devono presentarsi muniti di valido documento d'identità, pena l'esclusione dalla gara; 2) devono essere muniti di certificato di idoneità alla pratica sportiva non agonistica; 3) devono sottoscrivere la prevista liberatoria (da allegare al presente modulo iscrizione); 4) con la firma dichiarano di essere stati edotti sulla parte del regolamento che riguarda ammonizioni e espulsioni; 5) se minorenni, devono produrre la prevista liberatoria (da allegare al presente modulo iscrizione); 6) possono essere aggiunti alla lista anche durante il torneo, ma sempre nel llimite massimo previsto. Dichiaro di aver preso visione e di accettare il regolamento del torneo di calcetto, specificamente quanto previsto in ordine a: possesso di certificato medico da parte dei giocatori iscrizione di giocatori minorenni, e mi impegno a rendere edotti i giocatori circa: la declinazione, da parte del ASD Circolo Tennis Teramo C. Bernardini, di ogni responsabilità in relazione a infortuni dovessero avvenire nello svolgimento del torneo. le previsioni di penalità a carico dei giocatori per ammonizioni o espulsioni subite. (restituire compilato e firmato) Data e ora consegna: / / : (firma del Responsabile

5 Dichiarazione I sottoscritti giocatori della squadra SQUADRA (nome della squadra) DICHIARANO 1) di essere provvisti di certificato di idoneità alla pratica sportiva (amatoriale o agonistico) 2) sollevare l ASD Circolo Tennis Teramo C. Bernardini da ogni e qualsiasi responsabilità in ordine ad eventuali infortuni che dovessero occorrere durante lo svolgimento del torneo. GIOCATORI Cognome e Nome Data di nascita Firma Data firma (restituire compilato con firma di ogni giocatore)

6 Autorizzazione e liberatoria per giocatori minorenni Io sottoscritto Cognome e Nome Luogo e Data di nascita residente in Comune Indirizzo documento di identità Numero Rilasciato da In data in qualità di genitore o legale rappresentante del minore Cognome e Nome del ragazzo Luogo e Data di nascita iscritto al torneo di calcetto organizzato presso l ASD Circolo Tennis Teramo C. Bernardini nell'ambito della manifestazione denominata I Memorial Nicola Puliti Torneo di calcio a 5, a) concedo autorizzazione alla partecipazione del figlio al predetto torneo; b) sollevo l ASD Circolo Tennis Teramo C. Bernardini da ogni responsabiltà in ordine ad eventuali infortuni che dovessero occorrere al figlio durante lo svolgimento del torneo. Luogo e Data In fede (firma del genitore)