La sicurezza del paziente come. obiettivo prioritario per il sistema. sanitario

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1 Il riordinamento della sanità in Alto Adige A.O. Niguarda La sicurezza del paziente come obiettivo prioritario per il sistema sanitario

2 Modelli di riferimento A.O. Niguarda Australian Patient Safety Foundation

3 Safety come oggetto di Qualità A.O. Niguarda

4 Clinical governance A.O. Niguarda

5 Contesto internazionale A.O. Niguarda Raccomandazione del Consiglio d Europa Rec. (2006 7) adottata dal comitato dei Ministri il 24 maggio 2006 fra i paesi membri: 1 ) la sicurezza dei pazienti: pietra angolare di tutte le politiche per la salute; 2 ) cornice politica coerente per la sicurezza dei pazienti che: promuova la cultura della sicurezza a tutti i livelli dell assistenza sanitaria; sviluppi un approccio proattivo e preventivo nella progettazione del sistema sanitario per garantire la sicurezza dei pazienti; consideri la sicurezza dei pazienti una priorità; enfatizzi l importanza dell imparare dagli errori; allochi specifiche risorse per il miglioramento della sicurezza dei pazienti;

6 3 ) Sviluppo di un sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi (incident reporting) 4) Ruolo di altre fonti di dati esistenti, 5) Sviluppo di programmi di educazione/formazione per il personale sanitario, inclusi i dirigenti, per migliorare la gestione del rischio, la sicurezza e l approccio in caso di incidenti; 6) Sviluppo di indicatori attendibili e validi sulla sicurezza dei pazienti 7) Cooperazione a livello nazionale e internazionale per scambi di esperienze e conoscenze su tutti gli aspetti della sicurezza dell assistenza sanitaria; 8) Promozione di ricerche sulla sicurezza dei pazienti.

7 La risoluzione dell OMS, WHA A.O. Niguarda Maggio 2002 raccomanda agli stati membri di prestare grande attenzione al problema della sicurezza dei pazienti e di adottare sistemi di provata efficacia che migliorino la sicurezza e la qualità delle cure inclusi il monitoraggio dell utilizzo di farmaci, dei dispositivi medici e delle tecnologie. Maggio 2004 : World alliance for patient safety, promozione della sicurezza delle cure in tutti i paesi membri, il cui programma si fonda sulle determinazioni emerse nel corso dell high-level seminar

8 Le aree individuate sono: A.O. Niguarda Global patient safety challenge che per il è centrata sulle infezioni associate alle cure ( clear care is safer care) coinvolgimento di pazienti sviluppo di una tassonomia per la sicurezza ricerca nel campo della sicurezza dei pazienti soluzioni per ridurre il rischio in sanità e migliorare la sicurezza implementazione di sistemi di segnalazione

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14 70. Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management) Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti

15 106. Rischio (Risk) Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D); P X D nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell evento potenzialmente dannoso (fattore K)

16 112. Sicurezza del paziente (Patient safety) Dimensione della qualità dell assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l identificazione, l analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti

17 Formazione A.O. Niguarda

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20 Articolo 1 (Costituzione e finalità, norme di funzionamento e durata del Gruppo di lavoro) E' istituito presso la Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della Salute il Gruppo di lavoro per la Sicurezza dei Pazienti che, servendosi di modalità di lavoro di tipo seminariale, articola i suoi lavori in 4 ambiti specifici: 1. sistema di monitoraggio degli eventi avversi ed elaborazione di raccomandazioni; 2. elaborazione di un manuale per l analisi degli errori e di strategie per l implementazione della formazione; 3. metodologie di coinvolgimento dei pazienti; 4. sistema di monitoraggio delle polizze assicurative. Roma, 20 febbraio 2006 IL DIRETTORE GENERALE (Dott. Filippo Palumbo)

21 Eventi sentinella Eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.

22 Eventi sentinella sottoposti a monitoraggio A.O. Niguarda 1) Procedura in paziente sbagliato 2) Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3) Suicidio in paziente ricoverato 4) Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5) Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6) Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all uso di farmaci 7) Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8) Abuso su paziente ricoverato 9) Mortalità in neonato sano di peso >2500 g entro 48 ore dalla nascita 10) Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

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24 Raccomandazione n aprile 2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio Raccomandazione n. 2 - Luglio 2006 Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 3 - Luglio 2006 Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Allegato 1 - Le 5 fasi per garantire la corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico e della procedura Allegato 2 - Checklist Raccomandazione n. 4 - Ottobre 2006 Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

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40 Sicurezza dei pazienti e Programmazione Nazionale : A.O. Niguarda Piano Sanitario Nazionale (DPR 23/5/2003): Identifica il tema del rischio clinico come ambito prioritario di sviluppo della qualità del Sistema Sanitario Nazionale. L obiettivo strategico Garantire e monitorare la qualità dell assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche promuove, tra l altro, la realizzazione di un sistema coordinato di vigilanza dell errore, articolato a tre livelli (nazionale, regionale ed aziendale), che utilizzi un metodo standardizzato di raccolta ed analisi dei dati e che sia sostenuto da una rete informatica

41 Piano Sanitario Nazionale A.O. Niguarda Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale: L obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l organizzazione: la logica sottostante a tale nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valutazione del sistema in forma mirata all erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.

42 Patto per la Salute (INTESA Tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano): A.O. Niguarda Il Patto per la salute è stato adottato su proposta del Ministro della Salute e del Ministro dell economia e finanze, condiviso dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, il 5 ottobre 2006, prevedendo, tra le azioni protese al miglioramento della Qualità del Servizio Sanitario Nazionale, al punto 4.10, l impegno di approvare, entro il 31 dicembre 2006, mediante Intesa, un programma nazionale per la promozione permanente della qualità nel Servizio Sanitario Nazionale.

43 Regioni A.O. Niguarda Lombardia Emilia Romagna Toscana Sicilia Veneto Piemonte Molise Liguria Marche Puglia Campania Umbria

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45 Ancora.nel mondo A.O. Niguarda Special communications Five years after to err is human : what have we learned? Lucian Leape Donald Berwick Jama 2005: 293 : Risvegliata l attenzione sugli eventi avversi evitabili in medicina

46 Attivazione di organismi governativi e non: l organismo federale è l Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ: il principale organismo non governativo è la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCHAO Raccomandazione di procedure evidence based (30 procedure pubblicate nel 2002 dal National Quality Forum NQF)

47 Primi 8 interventi più efficaci per la prevenzione degli errori in medicina Aumentare il numero degli infermieri Limitare le procedure ad alto rischio agli ospedali che ne eseguono un maggior numero Migliorare il training del personale sanitario Destinare alle unità di terapia intensiva solo medici con training specifico Aumentare l uso dei computer per ordinare test e terapie

48 Primi 8 interventi più efficaci per la prevenzione degli errori in medicina Ridurre le ore di lavoro dei medici in training per ridurre la fatica e la perdita di sonno Incoraggiare gli ospedali a rendere noti gli errori medici gravi Favorire la collaborazione dei farmacisti alla prescrizione dei farmaci Rosen Accad Med 2005 : 80 : Blendom N Engl J Med 2002 ;

49 4 aree Implementazione di tecnologie elettroniche: cartelle cliniche,richieste e risposte dai laboratori, prescrizioni terapeutiche, ricerca on line delle evidenze Diffusione di protocolli e linee guida di safe practices Educazione al risk management Comunicazione degli errori ai pazienti Lucian Leape Donald Berwick Jama 2005: 293 :

50 Gestione del Rischio A.O. Niguarda Uno degli aspetti più frustranti della sicurezza dei pazienti è l apparente incapacità dei sistemi sanitari di imparare dai loro errori. Tragici errori si ripetono continuamente in luoghi diversi. La soluzione a questo problema è indagare i nostri errori e condividere le lezioni apprese attraverso un sistema di segnalazione (L.Leape)

51 Ovretveit (2001): 15% dei problemi che hanno i pazienti nei servizi sanitari sono dovuti ad INCOMPETENZA PROFESSIONALE 85% sono dovuti ad INCOMPETENZA DEL SISTEMA

52 Raccomandazioni AHRQ (2001) A.O. Niguarda AFFERMAZIONI FATTE SULLA BASE DELLA FORZA DELLE EVIDENZEPER CUI SE NE FORTEMENTE CONSIGLIA L ATTUAZIONE IMMEDIATA E DIFFUSA. CONSIDERATI NON SOLTANTO I CRITERI ECONOMICI 1) Uso appropriato della profilassi per prevenire la tromboembolia venosa nei pazienti a rischio 2) Impiego perioperatorio di beta bloccanti nei pazienti appropriati per prevenire morbilità e mortalità. 3) Utilizzo di materiali e procedure sterili durante il posizionamento dei cateteri intravascolari centrali 4) Utilizzo appropriato di profilassi antibiotica in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per prevenire infezioni perioperatorie 5) Chiedere ai pazienti di ricordare e ripetere quanto è stato detto loro durante la procedura del consenso informato. 6) Aspirazione continua delle secrezioni tracheobronchiali per prevenire la polmonite da ventilazione artificiale

53 Raccomandazioni AHRQ (2001) A.O. Niguarda AFFERMAZIONI FATTE SULLA BASE DELLA FORZA DELLE EVIDENZEPER CUI SE NE FORTEMENTE CONSIGLIA L ATTUAZIONE IMMEDIATA E DIFFUSA. CONSIDERATI NON SOLTANTO I CRITERI ECONOMICI 7) Utilizzo di presidi antidecubito per prevenire lesioni da decubito 8) Monitoraggio ad ultrasuoni in tempo reale durante l inserimento di linee centrali per prevenire complicanze 9) Autogestione del paziente ambulatoriale in terapia con warfarin (Coumadin ) per ottenere una appropriata anticoagulazione e prevenire le complicazioni. 10) Appropriata nutrizione con enfasi particolare sulla nutrizione enterale precoce nei pazienti critici e chirurgici 11) Utilizzo di cateteri intravascolari centrali impregnati di antibiotico per prevenire infezioni

54 La ricerca inoltre suggerisce di lavorare su: A.O. Niguarda 1) Vietare la presenza di soluzioni elettrolitiche concentrate nei reparti la cui missione non è intensiva, indicando con massima evidenza il contenuto 2) Prescrizioni inappropriate per anziani sopra i 65 anni 3) Informazioni sui farmaci per i trasferimenti dei pazienti (NCH 2000) 4) Sicurezza delle pompe di infusione (standardizzazione e razionalizzazione) (UK 36) 5) Ridurre i rischi farmacologici associati con: Analgesici (circa il 30% di tutti gli eventi avversi da farmaci) Antibiotici (circa il 24% di tutti gli eventi avversi da farmaci) Migliorare le precrizioni (56% degli errori) e la somministrazion dei farmaci (34% di errore) (Bates et al.,1995) 6) Procedure più standardizzate per ridurre la variabilità nelle procedure cliniche di gestione dei farmaci ed equipaggiamento 7) Grande spazio per l automazione e computer 8) La prescrizione computerizzata può controllare le dosi, le interazioni e segnalare problemi

55 La ricerca inoltre suggerisce di lavorare su: A.O. Niguarda 9) I farmacisti fanno il giro nei reparti (verificano le interazioni) 10) La farmacia controlla la documentazione sui farmaci 11) La farmacia prepara le dosi dei farmaci pericolosi personalizzate per i pazienti 12) Accesso facile alle informazioni sui farmaci 13) Etichettatura chiara 14) Limitare i formulari 15) Migliore informazione nelle cartelle dei pazienti e per i pazienti 16) Supervisione ai medici ed agli infermieri inesperti quando si applicano nuove procedure 17) Orari adeguati per ridurre l eccesso di fatica nei medici e degli infermieri 18) Migliore comunicazione durante il cambio turno ed il trasferimento dei pazienti 19) Linee guida, percorsi assistenziali progettati assieme e protocolli operativi facilmente raggiungibili per aiutare nell operatività quotidiana

56 La ricerca inoltre suggerisce di lavorare su: A.O. Niguarda 20) I reparti hanno carrelli rianimatori in un posto predefinito 21) Equipaggiamento più sicuro 22) Errato sito chirurgico - 5 semplici pratiche (VA and ACQ&S)

57 per finire.. A.O. Niguarda Cultura no blame Approccio di sistema.. Errori di sistema, non individuali Imparare dagli errori Comunicare gli errori Alleanza con i pazienti Risorse : tempo Gli operatori seconde vittime

58 Grazie