LE CASE DELLA SALUTE

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1 1 LE CASE DELLA SALUTE La normativa sulle Cure Primarie 2 Unione Europea DG Sanco 2014 risposta alla maggioranza dei problemi di salute della comunità servizi universalmente accessibili, erogati da team di professionisti in partnership con i pazienti e i caregiver ruolo centrale del coordinamento e della continuità dell assistenza alle persone Italia Legge 189/2012 e Patto per la Salute Le Regioni hanno il compito di definire la organizzazione dei servizi di assistenza primaria promuovendo lo sviluppo di un modello multiprofessionale e interdisciplinare. Emilia Romagna La Casa della Salute (CdS) come traduzione ed espressione degli orientamenti europeo e nazionale. 1

2 La CdS in RER: DGR 291/ DGR 291/2010 «[La Casa della Salute CdS] è la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell ambito territoriale di riferimento del NCP [ ] La CdS è un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell accesso attraverso: l accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra i professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze. [E un sistema di] relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in relazione i NCP (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, ospedaliera, sanità pubblica, salute mentale).» «La Casa della Salute è un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie che cura le interfacce con gli altri dipartimenti.» La CdS in RER: DGR 291/ TIPOLOGIE : - CdS Piccola: coincide con la sede del NCP (amb. Infermieristico, amb. MMG, continuità assistenziale H12, amb. Specialistico, assistenza sociale) + accoglienza/punto informativo e CUP. - CdS Media: CdS Piccola + Medicina di Gruppo, PdLS, amb. Ostetrico, guardia medica. Servizi sanitari: punto prelievi, diagnostica strumentale ecografica, coordinamento assistenza domiciliare, vaccinazioni, certificazioni monocratiche. - CdS Grande: CdS Media + consultorio familiare/pediatria di comunità, centro di salute mentale, neuropsichiatria infantile e SERT, pap-test, screening mammografico, colon retto. 2

3 La CdS in RER: 291/ Aspetti cardine della DGR 291/2010: Aspetti strutturali Identificazione dei servizi presenti nella CdS CdS basate sulla presenza fisica degli MMG Importanza della continuità H12/H24, in particolare come funzione di filtro per l Ospedale CdS come elemento di comunità La CdS in RER: stato dell arte novembre Stato dell arte novembre CdS funzionanti: 63 % (45) medie/grandi (19 Grandi + 26 Medie) 38 % (27) piccole 1 milione e 680 mila persone potenzialmente accedono (38% popolazione regionale) 50 CdS programmate: 52 % (26) medie/grandi (8 Grandi + 18 Medie) 48 % (24) piccole 3

4 Le CdS a Piacenza - Levante 7 Castel San Giovanni Calendasco Monticelli Ziano Sarmato Rottofreno di Piacenza Piacenza Borgonovo Gragnano Pontenure Gossolengo Caorso Castelvetro San Pietro in Cerro Villanova d'arda Cortemaggiore Nibbiano Agazzano Podenzano Cadeo Besenzone Caminata Pianello Piozzano Gazzola Rivergaro San Giorgio Fiorenzuola Pecorara Distretto di Ponente Travo Vigolzone Ponte dell'olio Carpaneto Distretto di Levante Castell'Arquato Alseno Gropparello Lugagnano Bobbio Cortebrugnatella Coli Bettola Farini Morfasso Vernasca Programmazione 2013 Distretto Levante: Proposta attivazione 6 CdS Zerba Cerignale Ottone Ferriere Le CdS a Piacenza - Levante 8 Castel San Giovanni Calendasco Monticelli Ziano Sarmato Rottofreno di Piacenza Piacenza Borgonovo Gragnano Pontenure Gossolengo Caorso Castelvetro San Pietro in Cerro Villanova d'arda Cortemaggiore Nibbiano Agazzano Podenzano Cadeo Besenzone Caminata Pianello Piozzano Gazzola Rivergaro San Giorgio Fiorenzuola Pecorara Distretto di Ponente Travo Vigolzone Ponte dell'olio Carpaneto Distretto di Levante Castell'Arquato Alseno Gropparello Lugagnano Bobbio Coli Bettola Vernasca Stato dell arte Dicembre 2015 Morfasso Cortebrugnatella Farini Zerba Cerignale Ottone Ferriere 4

5 Le CdS a Piacenza - Ponente 9 Castel San Giovanni Calendasco Monticelli Ziano Sarmato Rottofreno di Piacenza Piacenza Borgonovo Gragnano Pontenure Gossolengo Caorso Castelvetro San Pietro in Cerro Villanova d'arda Cortemaggiore Nibbiano Agazzano Podenzano Cadeo Besenzone Caminata Pianello Piozzano Gazzola Rivergaro San Giorgio Fiorenzuola Pecorara Distretto di Ponente Travo Vigolzone Ponte dell'olio Carpaneto Distretto di Levante Castell'Arquato Alseno Gropparello Lugagnano Bobbio Cortebrugnatella Coli Bettola Farini Morfasso Vernasca Programmazione 2013 Distretto Ponente: Proposta attivazione 3 CdS Zerba Cerignale Ottone Ferriere Le CdS a Piacenza - Ponente 10 Castel San Giovanni Calendasco Monticelli Ziano Sarmato Rottofreno di Piacenza Piacenza Borgonovo Gragnano Pontenure Gossolengo Caorso Castelvetro San Pietro in Cerro Villanova d'arda Cortemaggiore Nibbiano Agazzano Podenzano Cadeo Besenzone Caminata Pianello Piozzano Gazzola Rivergaro San Giorgio Fiorenzuola Pecorara Distretto di Ponente Travo Vigolzone Ponte dell'olio Carpaneto Distretto di Levante Castell'Arquato Alseno Gropparello Lugagnano Bobbio Coli Bettola Vernasca Stato dell arte Dicembre 2015 Morfasso Cortebrugnatella Farini Zerba Cerignale Ottone Ferriere 5

6 Le CdS a Piacenza: criticità 11 Nella programmazione delle CdS occorre presidiare alcune criticità fondamentali: Negli ultimi 10 anni abbiamo assistito a una forte evoluzione dei bisogni: EMERGENZA CRONICITA. La programmazione delle CdS deve tenere in considerazione questo trend e determinare le modalità con cui le CdS intervengono su questo tema. I dati empirici e il ritorno dagli incontri di Futuro in Salute evidenziano che le CdS non funzionano sulla limitazione dell uso inappropriato dell ospedale: a cosa serve l assistenza H12/H24? Garanzia dell equità di accesso in un contesto in cui: i percorsi di cura sono sempre più complessi e avvengono in buona parte al di fuori dell ospedale la specializzazione degli ospedali comporta che non ci sia più un unica struttura di riferimento, ma un sistema a rete in cui l utente deve orientarsi i dati dimostrano una forte disomogeneità di accesso Le CdS a Piacenza: criticità 12 Prossimità: è importante stabilire quanti e quali servizi devono necessariamente essere erogati il più vicino possibile agli utenti, per le diverse tipologie di target Nonostante le disposizioni regionali considerino la CdS come una infrastruttura per tutti i professionisti del territorio, in realtà l integrazione «fisica» sottolostessotettorisultadidifficile realizzazione: resistenza dei MMG e carenza di leve per incentivare la «fusione» Integrazione Ospedale-Territorio: l unico fallimento della D.lgs.502/92 Non ci sono CdS, nemmeno programmate, nelle città sedi di presidio ospedaliero: a Piacenza ci sono 4 NCP, a Fiorenzuola la Medicina di Gruppo «Rose Selvatiche»: errore concettuale Finora si è privilegiata una visione distrettuale: le riorganizzazioni degli ultimi 15 anni sono avvenute per «sovrapposizione», creando delle notevoli disomogeneità tra distretti 6

7 13 NUOVO MODELLO di CdS a PIACENZA La CdS in RER: revisione delle linee guida 14 Obiettivi della CdS in RER Accesso all assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale in un luogo visibile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento. Valutazione del bisogno della persona e l accompagnamento alla risposta maggiormente appropriata, programmabile e non programmabile. Risposta alla domanda di salute della popolazione almeno nelle 12 ore giornaliere (h24 livello distrettuale). Presa in carico della persona secondo il paradigma della medicina d iniziativa. Attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, cheprevedonola integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali. Partecipazione della comunità, delle associazioni di cittadini, dei pazienti e caregiver. 7

8 Nuovo modello di CdS a Piacenza 15 La Casa della Salute rappresenta un sistema in cui si realizza il disegno di assistenza sanitaria territoriale. Più specificamente, la CdS del territorio piacentino si caratterizza come luogo catalizzatore di integrazione professionale, logistica e istituzionale dell offerta territoriale. Di seguito, vengono approfonditi: Ruolo Contenuti Relazione con i PDTA Infrastrutture Modelli organizzativi Ruolo 16 La CdS è: il punto di riferimento per tutta la popolazione per trovare il giusto orientamento nel sistema, sia per prestazioni erogate nella CdS che per quelle erogate, fuori attraverso una presa in carico allargata e i PDTA per le cronicità e territoriali In particolare la CdS si rivolge a: Utenti con bisogni semplici e transitori: CUP, visita MMG, visita specialistica, prestazione diagnostica, prelievo, screening, etc. Ruolo di ACCOGLIENZA e ORIENTAMENTO Utenti con bisogni complessi e continui (pazienti cronici): presa in carico da parte del case manager, inserimento nel PDTA, stesura del PAI, consumo delle prestazioni previste nei piani terapeutici, continuità assistenziale, follow-up e monitoraggio Ruolo di PRESA IN CARICO e INTEGRAZIONE DEI SERVIZI, con un approccio di MEDICINA DI INIZIATIVA La collettività: promozione di stili di vita sani, attività di prevenzione Ruolo di PROMOZIONE e PREVENZIONE 8

9 Ruolo 17 La CdS è: il luogo in cui MMG, PLS e gli altri professionisti del territorio prendono in carico i pazienti in base all approccio della medicina di iniziativa, con l obiettivo prioritario di reclutare i pazienti cronici e mantenerli all interno dei percorsi di cura Ruolo 18 La CdS è: il luogo dove viene concentrata e potenziata l offerta di specialistica: tutte le prestazioni previste dai PDTA per la cronicità (prossimità) per quanto riguarda l offerta specialistica «generica» in base a valutazioni di costo/efficacia 9

10 Ruolo 19 La CdS è: il luogo della continuità assistenziale esercitata attraverso gli ambulatori dei MMG, l ambulatorio infermieristico, il PUA e i Medici di Continuità Assistenziale Ruolo 20 La CdS è: lo strumento organizzativo per migliorare il livello di omogeneità dell offerta di servizi territoriali e assistenziali, in modo da calmierare le disequità di accesso 10

11 Ruolo 21 La CdS è: Il luogo delle attività di promozione della salute e prevenzione delle malattie per tutta la comunità Ruolo di educazione e empowerment Ruolo 22 La CdS è: il luogo in cui avviene integrazione con il sistema sociale del territorio COME? 11

12 Contenuti: COSA 23 La CdS è il luogo in cui si concentra tutta la produzione territoriale. I contenuti, dunque, sono eterogenei quanto lo spettro dei servizi inclusi nell offerta del nostro territorio: Accoglienza/Orientamento «Segretariato Socio-sanitario» Medicina generale/pediatria Libera scelta (NCP, Medicine di gruppo o single practice): presenza fisica e/o in rete Specialistica ambulatoriale: Garantite tutte le prestazioni previste dai PDTA per la cronicità/territoriale Specialistica ambulatoriale «generica»: in base a valutazioni costo-efficacia In generale: forte potenziamento della specialistica Specialistica: erogata da specialisti e/o MMG Pediatria di comunità Ambulatorio infermieristico Consultorio area Materno-Infantile Assistenza domiciliare (ADI-SAD-SID) Continuità assistenziale Salute mentale (CSM) Sanità Pubblica Medicina legale Punto prelievi Area Sociale Contenuti: COME 24 Tutti i servizi contenuti nella CdS vengono erogati in modo integrato e coordinato, soprattutto quando si rivolgono alle categorie di pazienti più fragili (cronici e potenzialmente a rischio). In tale contesto, al MMG/PLS, specialisti e infermieri (gli «uomini sul campo») viene richiesto un approccio di iniziativa (supportato dall Azienda), volto a individuare proattivamente i pazienti più complessi. All interno della CdS sono messi a disposizioni i supporti necessari (personale, organizzativi e informatici) per agire la medicina di iniziativa, che non può essere una scelta del professionista ma va intesa come un LEA. L inclusione precoce nei PDTA aziendali, la stesura del PAI e la efficace presa in carico dei pazienti cronici dipendono in modo sostanziale dall iniziativa dei professionisti di assistenza primaria. Nell erogazione dei servizi vengono privilegiate le soluzioni in unico accesso. 12

13 I PDTA 25 Il PDTA è uno strumento per la gestione di una patologia complessa in tutti i suoi luoghi di cura: CdS, ospedale, domicilio. Preso atto del fallimento delle diverse soluzioni organizzative, il PDTA è lo strumento di integrazione tra CdS e Ospedale. Condizioni necessarie (ma non sufficienti) perché il PDTA sia uno strumento efficace sono: la definizione di percorsi condivisi e scientificamente corretti la condivisione di un preciso sistema di regole (logistica del paziente, responsabilità organizzativa) l esistenza di meccanismi operativi e supporti informatici l integrazione relazionale e professionale tra gli attori coinvolti nel percorso I PDTA 26 Percorsi definiti a livello regionale: percorso nascita; PDA per il bambino con Diabete Mellito1; PDTA per le condizioni croniche (diabete, scompenso cardiaco cronico, broncopneumopatia cronico ostruttiva, insufficienza renale cronica); percorso per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale; percorsi per le gravissime disabilità acquisite PDTA per le neoplasie, a cominciare da tumore della mammella, del collo dell utero e del colon retto; programmi di cure palliative; percorso per la gestione dei pazienti con frattura di femore; dimissioni protette in particolare per le persone anziane (domicilio, ospedale di comunità, etc.). 13

14 Relazione CdS - PDTA 27 La CdS diventa il luogo della «cabina di regia» dei PDTA aziendali, il centro di supporto aziendale a disposizione dei MMG e degli altri professionisti del territorio per la gestione appropriata dei pazienti più complessi. In questa ottica, la CdS è il supporto fisico, informatico e amministrativo per la gestione efficace dei PDTA e per l arruolamento dei pazienti. La CdS garantisce, infatti: - Integrazione inter-professionale: MMG, infermieri, specialisti e professionisti del sociale formano una vera squadra multiprofessionale che si coordina intorno al paziente più complesso in base al PDTA o al PAI, avendo come stazione base comune la CdS, dove partecipano a formazione trasversale e condividono informazioni. - Integrazione logistica: il paziente vede nella CdS il luogo «integrato» di erogazione delle prestazioni di cui ha bisogno o, comunque, il luogo in cui è organizzato il suo percorso sanitario dentro e fuori la CdS, quindi anche Ospedale e domicilio. Relazione CdS - PDTA 28 Per quanto attiene gli strumenti operativi, l Azienda, attraverso la Casa della Salute, sviluppa e mette a disposizione dei professionisti appropriati sistemi informativi integrati per la gestione dei PDTA e per condividere le informazioni fondamentali: - Sistema informativo per la individuazione dei pazienti cronici (Business Intelligence) medicina di iniziativa, arruolamento nel PDTA, disegno del PAI - Sistema informativo per la gestione del paziente NEL percorso (Workflow) aderenza del paziente, appropriatezza prescrittiva, rispetto delle linee guida, gestione logistica del paziente - Sistema informativo per il monitoraggio dello stato di salute (audit, indicatori di esito) efficacia del PDTA/PAI, programmazione sanitaria 14

15 Modelli organizzativi 29 Proponiamo 3 modelli di CdS: la CdS «strutturale» la CdS «a rete» la CdS «mista» Funzioni aziendali comuni ai 3 modelli: tutti i servizi garantiti dall AUSL nella CdS (accoglienza, specialistica, punto prelievi, etc.) In ogni modello, la CdS mantiene il ruolo di centro di supporto per la gestione dei PDTA per la cronicità Lo specifico modello viene scelto in base alle caratteristiche del territorio di riferimento Modelli organizzativi 30 CdS «strutturale» Tutti i MMG e i PLS del territorio di riferimento, organizzati in gruppo o in single practice, fanno della CdS la sede principale di lavoro FUNZIONI AZIENDALI: -Accoglienza -Specialistica -Punto prelievi -Etc. Area Sociale (Comuni) MdG1 PLS MdG2 MMG1 MMG2 15

16 Modelli organizzativi 31 CdS «a rete» MMG e PLS del territorio di riferimento, organizzati in gruppo o in single practice, mantengono come sede principale di lavoro il proprio ambulatorio al di fuori dalla CdS, con la quale si relazionano come in un modello a rete FUNZIONI AZIENDALI: -Accoglienza -Specialistica -Punto prelievi -Etc. Area Sociale (Comuni) MdG1 MdG2 MMG1 MMG2 PLS Modelli organizzativi 32 CdS «mista» Alcuni dei MMG e PLS del territorio di riferimento scelgono la CdS come sede principale, altri mantengono come sede principale di lavoro il proprio ambulatorio al di fuori dalla CdS, con la quale si relazionano come in un modello a rete FUNZIONI AZIENDALI: -Accoglienza -Specialistica -Punto prelievi -Etc. Area Sociale (Comuni) MdG1 MdG2 MMG2 MMG1 PLS 16

17 Modelli organizzativi 33 L obiettivo a tendere è che tutte le CdS adottino il modello strutturale: l Azienda e i comuni dovranno attuare politiche e strategie attive per spingere la medicina di famiglia in questa direzione. Le CdS di città e di montagna costituiscono una eccezione: considerate le caratteristiche geo-demografiche e infrastrutturali, i modelli a rete o misto sono preferibili. Modelli organizzativi 34 A prescindere dallo specifico modello, la Casa della Salute va intesa come il centro di supporto organizzativo e infrastrutturale per tutti i professionisti che concorrono alla erogazione dei servizi territoriali. In questa prospettiva, la CdS garantisce: supporto logistico e organizzativo per professionisti che operano a diversi livelli della filiera della cura sul territorio (soprattutto Cure Primarie e Specialistica) supporto logistico e organizzativo per l integrazione tra i diversi livelli istituzionali che operano sul territorio principalmente la Ausl e gli enti locali supporto tecnico e amministrativo allo sviluppo e l esercizio della medicina di iniziativa 17

18 Modelli organizzativi 35 In ogni Casa della Salute vengono individuati: Un responsabile clinico: scelto tra i MMG o medici aziendali Un responsabile organizzativo: preferibilmente un un infermiere con competenze gestionali-organizzative Modelli organizzativi 36 In ogni CdS vengono individuate le diverse aree di servizio/intervento (l elenco non è esaustivo): Promozione e prevenzione Materno-infantile Popolazione con bisogni occasionali Cronici Non autosufficienza Cure Palliative All interno di ciascuna area le diverse attività sono organizzate per percorsi, programmi, progetti secondo uno stile di lavoro in équipe multiprofessionale e interdisciplinare. Per ogni area viene designato un referente, con competenze cliniche o assistenziali (in base alle peculiarità dell area stessa). 18

19 Modelli organizzativi 37 I MMG, sia in gruppo sia in single practice, si organizzano in uno opiùnuclei di Cure Primarie (NCP), la cui sede di incontro è proprio la CdS: anche quest anno la RER inserisce tra gli obiettivi di mandato la costruzione dei profilidincp«che rappresentano uno strumento che deve progressivamente diventare [ ] non solo modalità comune e condivisa di confronto e crescita professionale, ma anche strumento per supportare la gestione delle patologie croniche» (DGR 901/2015) DGR 86/2006 I NCP costituiscono la cellula organizzativa del Dipartimento Cure Primarie della AUSL. Il NCP integra tutte le professionalità dell assistenza territoriale (MMG, specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali ) Prossimi temi di discussione 38 COLLOCAZIONE GEOGRAFICA Quale collocazione territoriale per le CdS? Confermiamo la programmazione precedente? Livelli di concentrazione territoriale: la RER tende a indicare un bacino che va dai e i abitanti Possibile soluzione: modello Hub&Spokes CRITICITA del PERCORSO ATTUATIVO risorse necessità di produrre risultati immediati necessità di rivedere completamente l accordo locale con i MMG 19

20 20 Collocazione geografica 39 Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano Programmazione 2013: 9 CdS 40 Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano

21 21 CdS attive al 31/12/ Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano Proposta Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano

22 22 Proposta Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano Proposta Agazzano Alseno Besenzone Bettola Bobbio Borgonovo Cadeo Calendasco Caorso Carpaneto Castell'Arquato Castel San Giovanni Castelvetro Cerignale Coli Cortebrugnatella Cortemaggiore Farini Ferriere Fiorenzuola Gazzola Gossolengo Gragnano Gropparello Monticelli Morfasso Nibbiano Ottone Pecorara Piacenza Pianello Piozzano Podenzano Ponte dell'olio Pontenure Rivergaro Rottofreno San Giorgio San Pietro in Cerro Sarmato Travo Vernasca Vigozolone Villanova d'arda Zerba Ziano Caminata Lugagnano

23 Proposta Caminata Nibbiano Ziano Pecorara Calendasco Castel Rottofreno San Giovanni Sarmato Borgonovo Pianello Piozzano Agazzano Travo Gragnano Gazzola Gossolengo Rivergaro Vigozolone Ponte dell'olio Piacenza Podenzano Pontenure San Giorgio Carpaneto Cadeo Caorso Castell'Arquato Monticelli San Pietro in Cerro Cortemaggiore Fiorenzuola Besenzone Alseno Castelvetro Villanova d'arda Gropparello Bobbio Coli Bettola Lugagnano Vernasca Cortebrugnatella Farini Morfasso Zerba Cerignale Ottone Ferriere Proposta Case della Salute con 11 sedi erogative Bacini di riferimento: CdS Piacenza: CdS Val d Arda Fiume Po (Monticelli e Cortemaggiore): CdS Alta e Bassa Val d Arda (Fiorenzuola e Lugagnano): CdS Valnure e Valchero (Podenzano e Carpaneto): CdS Bettola (Alta Valnure): CdS Bobbio (Appennino ): CdS Borgonovo (Val Tidone): CdS Rottofreno (Valtrebbia): ab ab ab ab ab ab ab ab. 23

24 Proposta Case della Salute con 11 sedi erogative Lista comuni: 1. CdS Piacenza ab. Piacenza 2. CdS Val d Arda Fiume Po (Monticelli e Cortemaggiore) ab. Besenzone Caorso Castelvetro Cortemaggiore Monticelli San Pietro in Cerro Villanova Proposta Case della Salute con 11 sedi erogative Lista comuni: 3. CdS Alta e Bassa Val d Arda (Fiorenzuola e Lugagnano) ab. Alseno Cadeo Fiorenzuola Pontenure Castell Arquato Lugagnano Morfasso Vernasca 4. CdS Valnure e Valchero (Podenzano e Carpaneto) ab. Carpaneto Gropparello Podenzano San Giorgio Vigolzone 24

25 Proposta Case della Salute con 11 sedi erogative Lista comuni: 5. CdS Bettola (Alta Valnure) ab. Bettola Farini Ferriere Ponte dell Olio 6. CdS Bobbio (Appennino ) ab. Bobbio Coli Cerignale Cortebrugnatella Piozzano Rivergaro Ottone Travo Zerba Proposta Case della Salute con 11 sedi erogative Lista comuni: CdS Borgonovo (Val Tidone) ab. Borgonovo Castel San Giovanni Caminata Nibbiano Pecorara Pianello Ziano 8. CdS Rottofreno (Valtrebbia) ab. Agazzano Calendasco Gazzola Gragnano Gossolengo Rottofreno Sarmato 25