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1 INTRODUZIONE Con questo lavoro cerchiamo di presentare una rassegna, più completa possibile dei più comuni trattamenti del distacco epifisario distale nel gatto giovane. Si tratta di una delle più frequenti patologie in campo ortopedico del gatto. E' osservabile in animali in una fascia d' età che va dalla nascita fino all' accrescimento completato, cioè fino al decimo, undicesimo mese d' età. Questo riveste un ruolo di particolare importanza nel determinismo della lesione; nei soggetti immaturi sono ben sviluppati i dischi di accrescimento, responsabili dello sviluppo longitudinale dell'osso. Essi non hanno la stessa compattezza e durezza del tessuto osseo tra il quale sono compresi. In pratica è qui il "locus minoris resistentiae", cioè quel punto in un osso che tende più facilmente a disgiungersi in seguito ad una azione traumatica. Il periodo in pratica più critico è quello del masssimo sviluppo della cartilagine di accrescimento, o fisi, in quanto qui raggiunge il suo maggior spessore. Le difficoltà che si incontrano nella pratica chirurgica per la risoluzione del distacco epifisario sono molte. Innanzitutto le piccole dimensioni e la esilità delle strutture, soprattutto nel gatto molto giovane. La non collaborazione del paziente e la sua vivacità non appena cessa il dolore che può mobilizzare precocemente gli impianti. Poi la difficile scelta del metodo di fissazione dei monconi dell'osso fratturato che 4

2 assicuri una apposizione continua nel tempo di questi fino a guarigione ultimata. E' necessario inoltre utilizzare una tecnica di fissazione che non danneggi ulteriormente la cartilagine di accrescimento, la quale ha già subìto un danno in conseguenza del distacco. Il chirurgo deve in pratica trovare un metodo di riduzione che anche a risoluzione ultimata permetta un ulteriore accrescimento dell'arto. Inoltre tale metodica deve assicurare la massima stabilità della riduzione. La parte centrale di questa tesi si occupa proprio delle varie metodiche chirurgiche, dopo aver fornito richiami anatomici a riguardo delle strutture interessate e la classificazione delle fratture. 5

3 CENNI DI ANATOMIA In questa parte verranno riportati alcuni elementi relativi alla anatomia della regione presa in esame. Questo per fornire le cognizioni necessarie per meglio identificare le vie di accesso, le strutture che si incontrano durante l'esecuzione dell'intervento e quelle comprese nel campo operatorio. Le regioni che ci interessano sono principalmente la regione del ginocchio e, secondariamente, della coscia e della gamba. Verranno descritti i segmenti ossei, le articolazioni, la componente muscolare ed infine quella vascolo-nervosa. Mi concentrerr nella descrizione soprattutto sulla regione del ginocchio, essendo situato in questa il campo operatorio. Base ossea Nella regione del ginocchio sono presenti: l'epifisi distale del femore, la rotula, l'epifisi prossimale della tibia e della fibula. Nel tentativo di fornire le nozioni anatomiche in funzione degli interventi che dovremo illustrare, la descrizione sar` più approfondita su questi segmenti ossei, ma verrà estesa anche alla parte prossimale del femore e distale di tibia e fibula. 6

4 FEMORE Questo osso, lungo e relativamente esile, è fondamentalmente suddivisibile in tre parti: un'estremità prossimale o epifisi prossimale, un corpo o diafisi, ed un'estremità distale o epifisi distale (Nickel-Schummer-Seiferle 1991). L'epifisi prossimale presenta dal lato mediale una testa articolare di forma regolare unita alla diafisi mediante un collo ben distinto e lungo. Essa si articola con l'acetabolo del coxale. La faccia laterale è dominata dal grande trocantere, protuberanza ossea spessa, costituita da una sommità, una cresta ed una convessit`. Tra testa articolare e trocantere si trova la fossa trocanterica. Sulla faccia mediale, al di sotto della testa articolare, vi è il trocantino o piccolo trocantere. La diafisi, di forma cilindroide, rettilinea, mostra sul lato caudale la linea aspra, che nel gatto ha l'aspetto di una sottile cresta. Essa rassomiglia ad una "X" molto stretta. Sempre sul lato caudale, vicino al ramo laterale superiore della linea aspra, si trova il foro nutritizio (Barone 1980) L'epifisi distale presenta più superfici articolari sostenute da forti rilievi. Il suo diametro trasversale è maggiore di quello longitudinale. Essa è caratterizzata da due condili e dalla troclea femorale. 1 - I condili sono uno mediale e l'altro laterale. Quest'ultimo è nettamente più robusto del mediale ed è più rilevato verso l'esterno. Ciascun condilo è un ovoide che nel vivente prende rapporto con il piano tibiale mediante l'interposizione di un menisco fibro-cartilagineo (Barone 1981). Sul versante prossimale ambedue i condili presentano 7

5 delle faccette per l'articolazione con i sesamoidi sopracondiloidei o fabellae. I due condili sono separati da una fossa intercondiloidea larga e profonda. Il fondo presenta delle rugosità per le inserzioni dei legamenti crociati. Sempre sul versante caudale, affiancata dalle creste sopracondiloidee laterale e mediale, si trova la superficie poplitea. Sul versante laterale del condilo laterale si trova, appena apprezzabile, la fossetta di inserzione del muscolo popliteo e quella del muscolo estensore comune delle dita. 2 - La troclea femorale, situata cranialmente, prende rapporto con la rotula. Si distinguono una gola limitata da due labbra, una mediale ed una laterale. ROTULA E' un piccolo osso situato nella parte anteriore del ginocchio. Essa prende rapporto con la troclea femorale. Sulla rotula terminano i muscoli estensori della gamba. Questo piccolo osso, a forma ovoidale, mostra due facce: una articolare o caudale ed una craniale. Con quella articolare, liscia e rivestita di cartilagine, prende rapporto con la troclea. L'altra faccia invece è ruvida, a causa delle inserzioni legamentose e tendinee. Fondamentalmente si distinguono, nonostante la forma ovoidale, una base prossimale ed un apice distale, per analogia alla rotula dei grossi animali nei quali ha forma quasi piramidale. Sulla base si inserisce il muscolo quadricipite femorale, mentre l'apice viene accolto tra le labbra della troclea femorale. 8

6 TIBIA Osso principale della regione della gamba, presenta come osso lungo un corpo e due estremità. Mi concentrerò, come detto in precedenza, soprattutto sulla descrizione della parte prossimale. L'estremità prossimale o epifisi prossimale prende rapporto col femore mediante una superficie articolare costituita da due condili, uno mediale ed uno laterale. Essa ha sezione irregolarmente triangolare, ed è divisibile in tre grosse tuberosità (t. tibiale, t. laterale e t. mediale), ciascuna delle quali sovrasta il margine corrispondente del corpo (Barone 1980). Delle tre tuberosità quella più craniale è la tuberosità tibiale, pronunciata e sporgente, che si continua distalmente e sulla superficie craniale della diafisi nella cresta tibiale. Tra questa e la tuberosità laterale è compresa la poco marcata doccia tibiale. In questo solco scorre il tendine del muscolo estensore comune delle dita. La tuberosità laterale è ben sviluppata e prende rapporto mediante il condilo laterale con quello analogo del femore. Come quest'ultimo si comporta anche la tuberosità mediale, formando alla sua estremità prossimale un piano articolare o condilo mediale. Le due superfici articolari cosl formate danno il cosiddetto piano tibiale. Questo piano mostra al centro un rilievo poco marcato: la spina tibiale. Caudalmente la superficie articolare si continua nell'incisura poplitea. Le due superfici articolari sono tra loro separate dalle aree intercondiloidee, una craniale ed una caudale, aventi funzione di aree di inserzione legamentosa. L'area craniale riceve l'attacco craniale dei menischi; alla caudale arriva l'attacco caudale del 9

7 menisco mediale e quello del legamento crociato caudale. La diafisi o corpo, di sezione triangolare prossimalmente, assume, procedendo distalmente, una forma cilindroide. Gli spigoli del triangolo in sezione sono dati dai margini craniale, da quello laterale e da quello mediale. Vengono delimitate in questo modo tre facce: una laterale, una mediale ed una caudale. La faccia laterale, liscia, prende il nome di fossa tibiale; quella mediale si confonde distalmente con la precedente. Quella caudale è caratterizzata dalla presenza di un rilievo osseo obliquo, la linea poplitea. Per quanto riguarda i margini: il margine craniale si continua pronunciandosi nella cresta tibiale; il laterale, detto anche margine interosseo, concorre a delimitare con la fibula un ampio spazio interosseo; quello mediale fa notare alcune impronte inserzionali prima di arrotondarsi distalmente. L'estremità distale è caratterizzata dalle strutture appartenenti all'articolazione del tarso. La superficie articolare con la fibula è larga e poco profonda. Medialmente si trova il malleolo mediale, a cui è contrapposta sulla faccia laterale l'incisura fibulare del malleolo laterale, il quale perciò è formato dalla parte distale della fibula. La superficie articolare distale è formata da due gole parallele separate da una piccola cresta. FIBULA Nel gatto essa è lunga circa quanto la tibia e suddivisibile in tre porzioni, rispettivamente prossimale, media e distale. L'estremità prossimale, detta anche testa, ha una faccia laterale ed una mediale bordate da un tagliente 10

8 margine craniale ed uno caudale arrotondato. Questa estremità prende rapporto con la tibia all'altezza della tuberosità laterale della tibia tramite una superficie articolare pianeggiante. Presenta anche delle rugosità per le inserzioni muscolari e legamentose. Il corpo della fibula mostra la stessa struttura anatomica della parte prossimale, cioè le due facce mediale e laterale, e due margini, craniale e caudale. L'estremità distale forma il malleolo laterale. Essa presenta due superfici articolari: una per la tibia ed un'altra, più distale, per il calcaneo. Sono presenti rugosità per le inserzioni legamentose. Muscoli Verranno descritti in questa parte tutti i muscoli presenti nella regione del ginocchio. Perciò non verrà contemplata la descrizione dei muscoli le cui terminazioni si trovano nella parte prossimale del femore e le inserzioni prossimali dei muscoli sull'estremità medio-distale di tibia e fibula. I muscoli di nostro interesse appartengono, secondo la classificazione di Barone (1981), alle regioni della coscia e della gamba. 11

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