Il sottoscritto/a nato/a a il. residente in via n. nella qualità di legale rappresentante dell impresa. (ragione sociale) con sede legale in

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1 Domanda unica per l autorizzazione alla realizzazione, ampliamento, ristrutturazione e riconversione di impianti produttivi e per l'esecuzione di opere interne ai fabbricati, ai sensi del DPR 447/98 come modificato dal DPR 440/00. Alla STRUTTURA UNICA del Comune di Oggetto: Impianto produttivo di beni/servizi (art. 3 c. 3, DPR n. 447/1998 come mod. dal DPR n. 440/00) Il sottoscritto/a nato/a a il residente in via n. nella qualità di legale rappresentante dell impresa (ragione sociale) con sede legale in via/corso n. Tel. codice fiscale P. Iva (con iscrizione al Tribunale di n. ) con iscrizione alla Camera di Commercio di n. chiede [_] di realizzare [_] di ristrutturare [_] di ampliare [_] di cessare [_] di riattivare [_] di riconvertire [_] di realizzare opere interne [_] una singola autorizzazione o licenza l impianto produttivo/commerciale sito in Via n. lll lloo UUnn iic icoo Pag 1 di 7

2 avente la caratteristica di: [_] Impianto a struttura semplice Del.ne Amm.va del Consiglio regionale delle Marche n. 287 del 12 gennaio 2000 (Impianti diversi da quelli di cui all art. 27 del Dlgs 112/98 e da quelli per i quali è necessario acquisire specifica autorizzazione in relazione ai vincoli paesistici, storico-artistici, archeologici ed idrogeologici); [_] Impianto di cui all art. 27 del Dlgs 112/98 (Impianti nei quali siano utilizzati materiali nucleari, di produzione di materiali d armamento, depositi costieri, di produzione, raffinazione e stoccaggio dei rifiuti; [_] Impianto produttivo di beni e servizi per il quale è necessario acquisire specifica autorizzazione in relazione ai vincoli paesistici, storico-artistici, archeologici ed idrogeologici; [_] Impianto di emittenza radiotelevisiva con intervallo di frequenza compresa tra 100KHz e 300 GHz L.R. n. 25 del 23 novembre 2001 [_] Impianto per la telefonia mobile con intervallo di frequenza compresa tra 100 Khz e 300 GHz L.R. n. 25 del 23 novembre 2001 a tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dall art. 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità dichiara che il tipo di procedimento al quale è interessato è: [_] semplificato (con conferenza di servizi) [_] mediante autocertificazione [_] misto [_] con variante urbanistica lll lloo UUnn iic icoo Pag 2 di 7

3 che per realizzare l intervento sono necessarie le seguenti azioni: TIPOLOGIA, UBICAZIONE ED AUTORIZZAZIONI PRECEDENTI DELL OPERA (è obbligatorio rispondere a tutte le domande in mancanza la risposta si intenderà negativa) Ubicazione in zona industriale previsto dal P.R.G. o da altri strumenti urbanistici. La zona è compresa nella perimetrazione urbana... Allegato cartografico Precedenti autorizzazioni concernenti il manufatto: Concessioni edilizie: relativa agibilità: [_] P.A. [_] I.G.M Estremi di precedenti autorizzazioni, nulla osta, ecc. concernenti l attività: Estremi di autorizzazioni in corso relative alle normative cui è soggetta l attività: Identificazione dell insediamento e del contesto territoriale: [_] [_] Planimetria aggiornata dell insediamento, in scala 1:2000, in cui indicare la zona adiacente per un raggio di 500 metri, e comunque contenente gli insediamenti limitrofi con l indicazioni di P.R.G. Elaborati grafici dell insediamento (esistente con sovrapposizioni) in pianta, prospetto, e sezioni, scala 1:100 o 1:200 contrassegnando con numeri progressivi i singoli locali ed indicando per ciascuno di essi la destinazione d uso [_] Superficie dell area: m 2 [_] Superficie coperta: m 2 [_] Cubatura m 3 [_] Superficie Edificabile m 2 1 Aerofotogrammetria 1:2000 se rientra nella zona urbana, planimetria I.G.M. con coordinate geografiche se zona extraurbana lll lloo UUnn iic icoo Pag 3 di 7

4 Breve descrizione delle opere da realizzare: Descrizione del ciclo di lavorazione evidenziando le fasi lavorative e, nel caso di procedimento comportante variante urbanistica, il planning industriale: lll lloo UUnn iic icoo Pag 4 di 7

5 ALLACCIAMENTI (*) L azienda ha bisogno di allacciamento alla rete elettrica.. L azienda ha bisogno di allacciamento alla rete del gas L azienda ha bisogno di allacciamento alla rete idrica.. TASSE PER OCCUPAZIONI (*) L azienda occupa spazi ed aree pubbliche.. L azienda ha passi carrabili. L azienda occupa il sottosuolo e soprasuolo AUTORIZZAZIONI E CONCESSIONI (*) L azienda ha bisogno di autorizzazioni e concessioni relative ad accessi e diramazioni. L azienda ha bisogno di autorizzazioni per attraversamenti e uso della sede stradale, ecc ACQUE Approvvigionamento idrico: [_] acquedotto [_] pozzo [_] altro Il pozzo viene utilizzato per fini diversi da quelli domestici e ricade all interno di zone soggette a tutela... Breve descrizione delle opere di captazione (se pozzo od altro): Smaltimento acque reflue: [_] Fognatura [_] Suolo [_] Corso d acqua superficiale Breve descrizione con l indicazione del corpo ricettore: IMPIANTI TECNOLOGICI Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici Realizzazione e/o adeguamento impianto di messa a terra.. Realizzazione e/o adeguamento impianti parafulmini. Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosioni o incendio.. Realizzazione e/o adeguamento impianti termici. Realizzazione e/o adeguamento impianti in edifici civili (legge 46/90). lll lloo UUnn iic icoo Pag 5 di 7

6 APPARECCHIATURE IN GRADO DI EMETTERE RADIAZIONI Apparecchiature in grado di emettere onde elettromagnetiche (saldatrici dielettriche, forni ad induzione, ecc.).. Apparecchiature in grado di emettere radiazioni ionizzanti rientranti nel campo di applicazione del DPR 185/64 e DPR APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO E TRASPORTO Scale aeree ad inclinazione variabile. Ponti mobili sviluppabili su carro. Ponti sospesi muniti di argano. Ascensori e montacarichi. IMPIANTI AUSILIARI Serbatoi interrati. Recipienti a pressione... Impianti per produzione di acqua calda. Impianti per produzione di vapore o liquidi riscaldati EMISSIONI IN ATMOSFERA L impianto comporta emissioni in atmosfera secondo quanto previsto dal DPR 203/88 e dal DPR diverse da quelle prodotte da impianti termici non inseriti in un ciclo di produzione industriale, ivi compresi gli impianti inseriti in complessi industriali, ma destinati esclusivamente a riscaldamento dei locali;... L impianto comporta emissioni in atmosfera prodotte da impianti termici di potenzialità superiore a 30 mila Kcal/h, non inseriti in un ciclo di produzione industriale, ivi compresi gli impianti inseriti in complessi industriali, ma destinati esclusivamente a riscaldamento dei locali;... RISCHIO DI INCIDENTE RILEVANTE L azienda rientra tra quelle soggette all obbligo di notifica o dichiarazione di cui al DPR 175/88 VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE L azienda è sottoposta alla VIA in base alla legge 349/86 e ai DPCM 10 agosto 1988, n. 377 e 27 dicembre 1988 oppure a leggi regionali. GAS TOSSICI L azienda utilizza nuove sostanze.. L azienda custodisce e/o utilizza gas tossici. L azienda trasporta sia in modo temporaneo che permanente gas tossici.. PREVENZIONE INCENDI L azienda, le lavorazioni e le attività sono soggette alle visite e controlli del Comando dei VV.F., di cui al DPR 689/59 e al DM lll lloo UUnn iic icoo Pag 6 di 7

7 SICUREZZA SUL LAVORO L azienda deve essere notificata alla ASL. Le opere da realizzare hanno bisogno della redazione del Piano di sicurezza e di Coordinamento (D.Lgs. 494/96) Per le aziende esistenti è stato redatto il Documento della Sicurezza con tutti gli adempimenti previsti dal D.Lgs. 626/94 e successive modifiche ed integrazioni. L azienda ha bonificato l inquinamento acustico.. RIFIUTI L azienda richiede l autorizzazione per la realizzazione e/o modifica di un impianto smaltimento rifiuti (artt. 27,28 e 29 del D.Lgs. 22/97)... L azienda richiede l autorizzazione per la realizzazione e/o modifica di un impianto smaltimento rifiuti (artt. 31,32 e 33 del D.Lgs. 22/97)... L azienda è tenuta ad aderire al CONAI. L azienda applica il D.Lgs. 22/97 (registro di carico e scarico, formulario, deposito temporaneo, MUD, ecc.).. PIANTE PROTETTE L intervento interessa o interferisce con piante protette esistenti nell area... ZONE SOGGETTE A TUTELA L intervento ricade all interno di un area soggetta a vincolo idrogeologico... L intervento ricade in aree tutelate dall art. 146 del Dlgs 29 ottobre 1999 n. 490 (Galasso) L intervento ricade all interno di un area individuata ai sensi dell art. 2 del decreto ministeriale 21/09/1984 (galassini) L intervento ricade all interno di un parco o di una riserva naturale RETI TECNOLOGICHE L intervento interferisce con impianti o linee elettriche... L intervento interferisce con Impianti di emittenza radiotelevisiva... L intervento interferisce con Impianti per la telefonia mobile... L intervento interferisce con impianti o condotte di distribuzione del gas... Data di presentazione Firma del responsabile dell impresa lll lloo UUnn iic icoo Pag 7 di 7