Il Modello Sociosanitario dell Assistenza nella Regione Lazio Roma 26 maggio 2011 Sala Tirreno Regione Lazio

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1 Il Modello Sociosanitario dell Assistenza nella Regione Lazio Roma 26 maggio 2011 Sala Tirreno Regione Lazio Dott.ssa Rosanna Magnatta Direttore Area Coordinamento Funzioni di Staff Direzione Strategica Aziendale UOC Analisi Organizzativa e Sviluppo Governo Clinico D. G. A. Paone D. S P. Palombo D.A. G. Gava

2 Il percorso per la SLA e un percorso integrato di presa in carico globale e continuativa, sia in ambito domiciliare, che ambulatoriale, che ospedaliero.

3 Come affrontare il bisogno di salute Bisogno Complesso Integrazione Patologia multifattoriale Valenza Sanitaria e Sociale Multidisciplinarietà e Multiprofessionalità Presa in Carico Assistenza Globale e Continuativa

4 insieme

5 Piera Spada, Cesare Iani, M.Teresa Desiato, Vito La Spina, Rina Cupiccia, Giancarlo Sandri, Gianmarco Giorgetti, Giampaolo Pilia, Maurizio Gregori, Francesco Baldoni, Romano Cinque, Felicita Di Franco, Tiziana Chiattelli, Angela Baldassarre, Paola Codato, Giuseppe Marinuzzi, Simona Squaglia, Stefania Serripierro, Alessandro Galantino Mariella Masselli, Maria Rosaria Viggiano, Giuseppe Zanetti, Maria Franca Pisanu, Gino Cappannini, Elena Megli, Lucilla Luzzi, Tiziana Lombardi, Emanuela Ricci, Bruno Bianchi, Giovanna Taverni, Lucia Curatella, Simonetta Tortora

6 Fornire al malato di SLA ed alla famiglia un assistenza sociosanitaria continuativa e globale ( a domicilio, durante il ricovero, per l espletamento delle pratiche correlate alla patologia) Migliorare qualità e quantità dell assistenza domiciliare, riducendo di conseguenza gli accessi impropri in ospedale Migliorare tempistica e procedure assistenziali in particolare: Riducendo i tempi di erogazione delle prestazioni Semplificando gli accessi Prevenendo le complicanze Ottimizzando i costi

7 Migliorare l integrazione delle professionalità e la multidisciplinarietà degli interventi nei vari momenti assistenziali del percorso: Tra territorio ed ospedale Tra i vari reparti ospedalieri Tra i diversi servizi territoriali Tra servizi sociali e sanitari e tra servizi amministrativi e sanitari Tra volontariato sociale, familiari, caregiver e servizi assistenziali dedicati

8 3 edizioni del Corso di formazione ECM Una Nuova Frontiera: l assistenza alle persone affette da patologie cronico-degenerative (SLA) in ospedale e sul territorio Sono stati coinvolti 75 operatori di diverse professionalita : medici, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali, provenienti sia dall ospedale che dal territorio Si prevede di continuare l iter formativo con un percorso di formazione sul campo attraverso la pianificazione di audit clinici e organizzativi

9 Percorso Territoriale Obiettivi Specifici: Strutturazione di equipe organizzative territoriali prevedendone una per ciascun distretto Definizione dettagliata dei percorsi assistenziali territoriali relativi a : Diagnosi precoce Interventi a domicilio ed attivazione della rete Rientro a domicilio dall ospedale Continuita tra diversi luoghi e momenti di cura

10 Obiettivi Specifici Percorso Territoriale Centrale di ascolto con operatori dei CAD e delle UO disabili adulti distrettuali Coinvolgimento e supporto a familiari e caregiver

11 L equipe e costituita da : medico distrettuale (care manager) infermiere distrettuale (case manager) fisioterapista assistente sociale Volontariato Medici di famiglia CAD Specialisti, psicologi, riabilitatori Ospedale Servizi farmaceutici Municipi Servizi Unita Disabili Amministrativi Strutture Intermedie Medicina Legale e Protesica

12 Flessibilità e modularità Multidisciplinarietà e multiprofessionalità La Persona Piano Assistenziale Individualizzato Integrazione

13 Equipe Organizzativa Territoriale, con funzione anche di Centro di Ascolto Equipe Ospedaliera Multidisciplinare e Multiprofessionale L interazione continua tra le due equipe

14 E presente un riferimento certo per ogni passaggio assistenzale: Referente organizzativo SLA in ospedale Referenti clinici di ogni reparto ospedaliero con il coordinamento operativo della Neurologia Referente organizzativo SLA nel territorio Referente clinico per ogni Distretto/Centro di assistenza domiciliare I componenti della equipe sia ospedaliera che territoriale, hanno un volto, un nome, un telefono, si conoscono tra di loro e si fanno conoscere dai pazienti Siamo tutti nodi della stessa rete

15 Mailing list di tutti gli operatori coinvolti nel percorso (posta elettronica, fax e telefono) Una prima sintetica cartella clinica condivisa (presa in carico e tutti i passaggi di cura significativi), ad essa si sostituirà una cartella informatizzata completa di pen-drive per il paziente Procedura per il trasporto dei pazienti, a cura della ASL

16 Alcuni strumenti di lavoro Modulistica unica e condivisa ad utilizzo dell'ospedale al momento della Dimissione e ad utilizzo dei CAD al momento della presa in carico ove viene riportato il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) Modulistica unica e condivisa per la comunicazione tra CAD, ospedale e medici di famiglia Ricognizione fabbisogno ore specialistica e definizione implementazione ore per i CAD finalizzata all assistenza pazienti SLA in A e B Strutturazione centrale d ascolto

17 Obiettivi Specifici Definizione dettagliata dei momenti assistenziali relativi ad accoglienza - degenza dimissione Crescita dell appropriatezza attraverso l attivazione della rete dei servizi ospedalieri in integrazione tra di loro e con quelli territoriali - il lavoro di equipe Miglioramento quali- quantitativo delle prestazioni erogate il coordinamento operativo della neurologia

18 Percorso Ospedaliero Tipologie di Accesso Accesso in Emergenza Accesso Programmato Accesso Ambulatoriale Ricovero Day Hospital DaySurgery Attivazione dell equipe

19 Accesso in Emergenza Pronto Soccorso Triage Codice giallo o rosso Ricovero in area critica Medico PS - Neurologo H 24 Attivazione dell equipe Codice verde prioritario Attivazione della rete per i diversi bisogni assistenziali Ricovero in Rianimazione o UTIC Reparto neurologia Reparto Neurologia Invio a domicilio con ambulanza (apposita procedura) Dimissione a domicilio - Residenzialità intermedia

20 Accesso Programmato Ricovero in Neurologia Attivazione equipe Dimissione a domicilio / Integrazione equipe territoriale Hospice Residenzialità temporanea (centro sollievo)

21 Accesso in Ambulatorio Visita Neurologica su richiesta del MMG o spec. amb Effettuazione 1 visita ed esecuzione Test Diagnostici Entro 3 settimane Effettuazione 2 visita definizione della diagnosi neurologo psicologo nutrizionista SLA Attivazione equipe e PAI assistente sociale broncopneumologo Altra patologia Invio al MMG Follow up ogni 2/5 mesi - integrazione con il territorio

22 In ospedale: 36 ricoveri totali di cui 27 programmati (3 ordinari e 24 D.H.) e 9 urgenti 49 prestazioni ambulatoriali neurologiche 11 posizionamenti PEG a cura della Nutrizione Clinica e del Team Nutrizionale Ospedaliero 4 sostituzioni PEG 14 pazienti della ASLRMC seguiti in NAD in integrazione con il territorio 18 pazienti di altre ASL

23 Nel Territorio 9 pazienti seguiti a domicilio, in alta intensità assistenziale (livelli C e D), con PAI individualizzato e deliberazione ad hoc 23 pazienti seguiti a domicilio, in carico assistenziale ai CAD (livelli A e B), con PAI individualizzato

24 Cartella clinica informatizzata, Incontri di condivisione con i medici di famiglia degli altri tre Distretti della ASL, Giornata informativa sul percorso dedicata ai servizi sanitari ASL, ai medici di famiglia, ai municipi, Centrale d ascolto per pazienti e familiari da completare in un distretto e da attivare negli altri tre Distretti, Realizzazione di audit clinici ed organizzativi in ospedale, nel territorio, integrati, Previsione posti letto di sollievo per pazienti che necessitino di rivalutazione, per pazienti provenienti da altri ospedali prima del passaggio in assistenza domiciliare.

25 Conclusioni o Una strada ancora in salita o Per la realta ospedaliera e necessaria una riorganizzazione dell assistenza che si deve rimodulare intorno ai diversi bisogni di salute rappresentati dalle patologie cronico- degenerative o Per il territorio e necessario un vero e proprio cambio di passo che non puo avvenire se non a fronte di una concreta e reale strategia di investimenti.

26 RICOVERI OSPEDALIERI ASL ROMA C ANNI TOT. URG. PROGR. ORD. DH ASL RMC EXTRA ASL M. F. ETA' DIAGNOSI PRINC. SLA , TOTALE

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