MODULO ISCRIZIONE. Stagione sportiva 2015/2016. I sottoscritti residenti. a prov cap Via. numero di telefono cellulare. mail

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1 MODULO ISCRIZIONE Stagione sportiva 2015/2016 I sottoscritti residenti a prov cap Via numero di telefono cellulare mail in qualità di genitori o tutori esercenti la patria potestà; Chiedono l iscrizione alla Scuola Calcio della S.S. Virtus Lanciano 1924 per la stagione sportiva 2015/2016 del proprio figlio: Cognome Nome nato il Prov C.F. Residente Prov Via n Firma dei Genitori o Tutori

2 Quota adesione- Modalità di pagamento QUOTA ANNUALE ISCRIZIONE: 300,00 (trecento//00) Prima rata (contestuale all iscrizione): 150,00 (centocinquanta/00) Seconda rata (entro e non oltre il 31/01/2016): 150,00 (centocinquanta/00) In contanti/bancomat/assegno presso la Segreteria della S.S. Virtus Lanciano 1924, Via Luigi De Crecchio n 61, Lanciano (CH) Verrà rilasciata regolare ricevuta di pagamento. Composizione KIT ATLETA COMPLETO: Borsone, Tuta di rappresentanza, 2 tute di allenamento, 1 calzettone, 1 giaccone, 1 k way, al costo di 150 (centocinquanta//00). Documenti di presentazione ESORDIENTI / PULCINI: - certificato cumulativo di nascita, residenza e stato di famiglia; - certificato di idoneità fisica non agonistica (fino ai 12 anni); - certificato di idoneità fisica agonistica (dal compimento dei 12 anni); - una foto formato fototessera; Documenti di presentazione PICCOLI AMICI: - certificato cumulativo di nascita, residenza e stato di famiglia; - certificato di idoneità fisica non agonistica;

3 I sottoscritti dichiarano inoltre di: 1) essere a conoscenza del fatto che, in caso di ritardato pagamento non autorizzato dalla Segreteria, oltre la data stabilita della quota di iscrizione, la S.S. Virtus Lanciano 1924 ha la facoltà di sospendere l atleta dall attività sportiva, senza che questo possa richiedere qualunque forma di adeguamento o riduzione della quota di iscrizione dovuta; 2) essere a conoscenza del fatto che, in assenza di certificato medico di idoneità alla pratica sportiva in corso di validità, la S.S. Virtus Lanciano 1924 sarà obbligata a sospendere l attività dell atleta fino a quando non sarà presentato un nuovo certificato medico. In tal caso dichiarano di rinunciare a qualunque forma di adeguamento o riduzione della quota di iscrizione dovuta; 3) accettare giorni e orari di svolgimento degli allenamenti e della gare ufficiali/amichevoli, che verranno comunicati durante la stagione sportiva. Documenti necessari per il perfezionamento del tesseramento: Ricevuta/attestazione pagamento prima rata Certificato medico valido (medico pediatrico fino a 12 anni; Agonistico dai 12 anni in poi) Presenza dell atleta e dei genitori per la firma del tesseramento annuale Documenti richiesti all atto del tesseramento atleti stranieri: - Ricevuta/attestazione pagamento prima rata - Certificato medico valido (medico pediatrico fino a 12 anni; Agonistico dai 12 anni in poi) - 1 foto tessera - Certificato di iscrizione presso l istituto scolastico - certificato di nascita rilasciato presso il comune di residenza se nato in Italia - documento equipollente che comprovi la data di nascita - fotocopia di un documento di identità del tesserato e dei genitori (passaporto o documento equipollente) - Certificato anagrafico plurimo (residenza nascita stato di famiglia) in carta semplice - permesso di soggiorno del calciatore e dei genitori. Nel caso di permesso di soggiorno scaduto presentare copia del vecchio e la richiesta di rinnovo (cedolini) - Codice fiscale - Presenza dell atleta e dei genitori per la firma del cartellino annuale

4 Ammissione e Partecipazione I sottoscritti con la firma del presente modulo dichiarano il proprio consenso al trattamento dei dati e immagine e di accettare la polizza assicurativa FIGC di aver preso visione e di accettare senza condizioni quanto previsto dal regolamento associativo. Diritti di immagine: I sottoscritti si impegnano a non sollevare eccezioni a eventuali fotografie e riprese televisive fatte al minore oggetto dell'iscrizione da parte del personale della Società. La S.S. Virtus Lanciano 1924 deve intendersi autorizzata a utilizzare tali fotografie e riprese televisive e/o filmati per gli scopi che riterrà più opportuni nell'ambito dell'attività. Legge sulla Privacy: Il sottoscritto autorizza ai sensi dell' art. 7 del DLgs n 196 del 30/06/2003 al trattamento dei dati personali del minore oggetto dell'iscrizione. Liberatoria sui sinistri: Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare le condizione relative al tesseramento e alla copertura assicurativa di infortuni ( disponibile sul portale della federazione all indirizzo ); pertanto esonera codesta Società nella figura del suo Amministratore Unico il Sig. Claude Alain Di Menno Di Bucchianico, da qualsiasi responsabilità oggettiva o soggettiva, nel caso di mancato o non esecutivo accoglimento a eventuale liquidazione. Altresì solleva la stessa S.S. Virtus Lanciano 1924 anche agli oneri futuri, riguardanti un probabile ricorso giudiziario all' autorità competente. L iscrizione alla scuola calcio sarà effettiva quando tutti i documenti saranno stati consegnati presso la segreteria della S.S. Virtus Lanciano 1924, sita in Via Luigi De Crecchio n 61. Il genitore ha facoltà di recedere dal presente contratto ovvero di rinunciarvi senza diritto al rimborso di quanto già versato.

5 Consenso al trattamento dei dati personali: I sottoscritti autorizzano ai sensi e per gli effetti del d.lgs 196/03 di cui gli art. 13 e 23 del codice civile al trattamento dei dati personali. Ai sensi del d.lgs art.10 e l. n. 633/41 in tema di tutela del diritto all immagine concedo il consenso alle riprese video e fotografiche (incluso album fotografici, album delle figurine e/o simili) dei nostri figli minori, singolarmente e/o in gruppo, ripresi durante gli allenamenti, partite, eventi e/o attività collaterali, nonché in tutte le rappresentazioni ludiche e sportive in cui la S.S. Virtus Lanciano 1924 sarà presente e/o aderirà. Acconsentiamo che detto materiale possa essere riprodotto ed esposto a scopo informativo ed illustrativo per le attività sportive ed educative della S.S. Virtus Lanciano I sottoscritti si impegnano a non avanzare alcuna pretesa relativamente alle succitate prestazioni e al diritto d uso delle immagini. Acconsentiamo Non acconsentiamo Dichiarazione di manleva e deresponsabilizzazione: Autorizzare che il proprio figlio possa essere accompagnato alle partite ufficiali di gara e/o amichevoli da allenatori, dirigenti, altri genitori della S.S. Virtus Lanciano 1924, sollevando tali persone da qualsiasi responsabilità sia penale, sia civile, per tutti i danni che possano arrecare al proprio figlio, in generale esentiamo la società S.S. Virtus Lanciano 1924, nella figura dell amministratore unico Sig. Claude Alain Di Menno Di Bucchianico, di tutto il personale (allenatori, dirigenti, accompagnatori e personale addetto ai campi e trasporti) da qualsiasi responsabilità sia penale, sia civile e amministrativa, per danni che possano essere arrecati al proprio figlio prima, dopo e durante gli allenamenti e le gare/amichevoli, presso i campi da gioco e durante i trasporti. Autorizziamo Lanciano lì, Non autorizziamo Firma dell esercente/ degli esercenti la patria potestà