Organizzazione azienda farmacia e farmacoeconomia. Prime 2 lezioni + Esercitazione Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (OAFFARM2016)

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1 Organizzazione azienda farmacia e farmacoeconomia Prime 2 lezioni + Esercitazione Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (OAFFARM2016) Claudio Jommi claudio.jommi@uniupo.it

2 Agenda prime due lezioni I sistemi sanitari a confronto (Fonte dei dati: OMS e OCSE) Il SSN Principali caratteristiche Storia del SSN: le principali tappe (1978, 1992/93, Riforme più recenti) Principali attori del sistema SSN e loro funzioni Stato (livello centrale) Regioni ed aziende sanitarie Alcuni dati sul SSN (Fonte dei dati; Rapporto OASI, Cergas Bocconi) Esercizio su indicatori di efficacia ed efficienza in ospedale 2

3 Materiale per le prime 3 lezioni -Lucidi (obbligatori) -La struttura del SSN (Guerrazzi e Ricci) (obbligatoria) Ulteriore materiale a supporto (facoltativo) -DPCM Lea (con Allegati) -Tariffe prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali Libro consigliato Vittorio Mapelli, Il sistema sanitario italiano, Il Mulino,

4 I sistemi sanitari

5 I sistemi sanitari secondo le fonti di finanziamento CITTADINI/IMPRESE FISCALITA GENERALE CONTRIBUTI SANITARI COMPARTECIP. ALLA SPESA PREMI DI ASSICURAZ. PREZZI SISTEMA SANITARIO I, UK, Paesi Scandinavi, Sp, P Sistemi a SSN Paesi Europei Continentali Sistemi mutualistici USA Sistemi privati Pubblici 5

6 I sistemi sanitari: mix pubblico-privato 100,0% UK % PL pubblici 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% Sistemi misti USA Sistemi prevalentem. privati Sistemi prevalentem. pubblici Italia Sistemi misti Spagna Francia Germania 0,0% 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 % spesa pubblica PL = Posti Letto 6

7 Gli elementi per la costruzione di indicatori in sanità Fattori della produzione (Input) Processo produttivo Beni e servizi prodotti (Output) Soddisfazione bisogno (Outcome) 7

8 Gli indicatori Efficacia: outcome (misurato o percepito) / output Efficienza / spesa: output / input Appropriatezza: fare le prestazioni giuste nel setting assistenziale giusto (porta a efficacia e efficienza) Equità: accesso alle prestazioni basato sul bisogno (e non sul reddito) 8

9 L efficacia dei sistemi sanitari Aspettativa di vita alla nascita (anni) L'estremità inferiore della linea è il dato 1990, il triangolo è il dato 2000, l'estremità superiore è il dato

10 Qualità percepita? Fonte: /20/3/10.pdf 10

11 Appropriatezza? Ospedalizzazione evitabili per abitanti (2011) nd nd 11

12 Spesa sanitaria procapite ($ PPA) (2012) PPA = Parità dei Poteri di Acquisto 12

13 Spesa sanitaria su PIL (% 2012) PIL = Prodotto Interno Lordo 13

14 Spesa sanitaria pubblica procapite ($ PPA) (2012) 14

15 Spesa sanitaria privata procapite ($ PPA) (2012) 15

16 Copertura pubblica della spesa sanitaria (2012) Spesa sanitaria pubblica / Spesa sanitaria totale 16

17 Quota spesa sanitaria privata intermediata da assicurazioni (2012) 17

18 Incidenza della spesa sanitaria pubblica sulla spesa pubblica totale ( ) 18

19 Previsioni di crescita della spesa sanitaria su PIL al 2060 (punti % su PIL) Fonte: OECD, Economics Policy Paper 6,

20 Composizione della spesa sanitaria in Europa (2012, $ PPA) 5 principali Paesi UE: 65% della spesa sanitaria nei paesi europei considerati 66% della spesa sanitaria USA PPA = Parità dei Poteri d Acquisto 20

21 Composizione della spesa sanitaria pubblica in Europa (2012, $ PPA) 5 principali Paesi UE: 66% della spesa sanitaria pubblica nei paesi europei considerati 108% della spesa sanitaria pubblica USA 21

22 Composizione della spesa sanitaria privata in Europa (2012, $ PPA) 5 principali Paesi UE: 63% della spesa sanitaria privata nei paesi europei considerati 28% della spesa sanitaria privata USA 22

23 L evoluzione del SSN

24 I servizi sanitari garantiti dal SSN Prevenzione (igiene e sanità pubblica) Assistenza di base (medicina generale, assistenza farmaceutica convenzionata ovvero tramite farmacie, ecc.) Assistenza specialistica ospedaliera (ricoveri ordinari o diurni day hospital o day surgey, visite e prestazioni diagnostiche) Assistenza specialistica extra-ospedaliera (visite e prestazioni diagnostiche) Assistenza residenziale e semiresidenziale (anziani, tossicodipendenza, psichiatria, ) 24

25 Come sono gestiti i servizi? Direttamente dalle aziende sanitarie pubbliche (prevenzione, parte dell assistenza specialistica ospedaliera ed ambulatoriale, parte dell assistenza territoriale) In regime di accreditamento delle strutture di offerta (parte dell assistenza specialistica ed ambulatoriale) In regime di convenzione (farmaceutica convenzionata, medicina generale, parte dell assistenza territoriale) 25

26 Storia del SSN (1) Costituzione del SSN (Legge 833/78) Integrazione: tutti i servizi sanitari gestiti dalle USL Unità Sanitarie Locali (stabilimenti dei Comuni) Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93) Aumento del potere delle regioni Autonomia USL (diventate Aziende Sanitarie Locali - ASL) Possibile scorporo degli ospedali dalle ASL, con la creazione di Aziende Ospedaliere (su iniziativa regionale) Introduzione del pagamento a tariffa per prestazione 26

27 Come funzionano le tariffe Applicato principalmente su Prestazioni di ricovero (ordinario e diurno) Prestazioni ambulatoriali Fissate dalle regioni (sulla base del tariffario nazionale aggiornato al 2014) Rimborsi extra-tariffa (es. esempio protesi o farmaci oncologici nel caso le tariffe non coprano i costi o i costi di produzione siano troppo variabili tra pazienti) 27

28 Un esempio di finanziamento a tariffa Le prestazioni di ricovero Tariffe applicate alle prestazioni di ricovero ordinario e day hospital Classificazione dei ricoveri (e tariffe) basata sul sistema DRG (Diagnosis Related Group) Attribuzione alla dimissione (diagnosi principale) a una della 25 Major Disease Categories Attribuzione ad un DRG sulla base di co-morbilità, procedure chirurgiche effettuate, età/sesso, stato alla dimissione, durata della degenza (DRG Grouper) 28

29 Un esempio di finanziamento a tariffa Le prestazioni di ricovero 29 29

30 Storia del SSN (2) Seconda riforma (D. lgs. 229/99): parzialmente applicata Riforme più recenti Legge di riforma della costituzione (L 3/2001), in revisione (DDL 1429/2014) Definizione del pacchetto di prestazioni che possono essere garantite (Livelli Essenziali Assistenza) (DPCM 30/11/2001 e successive modifiche) Federalismo Fiscale (D. Lgs 56/2000 e successive modifiche) Responsabilità delle regioni sul disavanzo sanitario e maggiore potere regionale sulle politiche del farmaco (L 405/2001 e successive modifiche) Diverse iniziative di contenimento della spesa 30

31 Rapporto stato / regioni Principi di fondo e tendenze in atto Tutela della salute a legislazione concorrente (LC 3/2001): Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato. DDL 1429 modifica il rapporto Stato-Regioni, prevedendo il superamento della legislazione concorrente ed affidando la regolazione del settore sanitario alla legislazione esclusiva (i) della Stato in materia di Disposizioni generali e comuni per la tutela della salute e (ii) delle Regioni in materia di Programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali (Costituzione) Copertura dei disavanzi a carico delle Regioni, salvo coperture parziali a livello nazionale, collegate ai Piani di Rientro (Legge 405/01 e ss) Raccolta delle risorse per il finanziamento dei Livelli Essenziali di Assistenza a livello regionale, con perequazione (Federalismo Fiscale) (D Lgs 56/2000 e Legge 42/2009 e Decreti attuativi) 31

32 Il finanziamento del SSN 1. Definizione dei fondi complessivi per il SSN 2. Riparto delle risorse tra le Regioni 3. Raccolta delle risorse assegnate a livello regionale (Federalismo fiscale) 4. Attribuzione delle risorse alla sanità da parte delle regioni (no vincoli di destinazione / 80% dei costi regionali sono concentrat sulla sanità) 5. Perequazione fiscale: redistribuzione delle risorse da regioni ricche (prelievo superiore al fabbisogno) alle povere (prelievo inferiore al fabbisogno), con responsabilizzazione delle regioni povere a recuperare base impositiva 6. Riparto delle risorse dalle Regioni alle Aziende Sanitarie 32

33 Come sono cambiati i flussi finanziari nel tempo I flussi finanziari pre-riforma 1992 Fabbisogno previsto per SSN Contributi sanitari Fiscalità generale Spesa storica (Quota capitaria) Stato Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali Regioni Az. sanitarie GESTIONE Ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) Richiesta ripiano disavanzi 33

34 Come sono cambiati i flussi finanziari nel tempo I flussi finanziari pre-riforma Legge 405/01 Fabbisogno previsto per SSN Fiscalità generale Contributi sanitari (ora IRAP) Quota capitaria ponderata (Integrazione FSN) Stato Regioni Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Risorse reg. aggiuntive Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali Az. sanitarie GESTIONE Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) 34

35 Come sono cambiati i flussi finanziari nel tempo I flussi finanziari post 2001 Fabbisogno previsto per SSN (assegnazioni su base quota capitaria ponderata) IRAP, Compartecipazioni IRPEF, IVA Riequilibrio (spesa storica, fabbisogno, capacità fiscale) Stato Regioni XRichiesta ripiano disavanzi Risorse reg. aggiuntive Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali Aziende san. GESTIONE Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) 35

36 Come sono cambiati i flussi finanziari nel tempo I flussi finanziari post 2001 con piani di rientro Fabbisogno previsto per SSN (assegnazioni su base quota capitaria ponderata) IRAP, Compartecipazioni IRPEF, IVA Riequilibrio (spesa storica, fabbisogno, capacità fiscale) Stato Regioni Richiesta ripiano disavanzi (parziale; piani di rientro) Risorse reg. aggiuntive Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali Az. sanitarie GESTIONE Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) 36

37 Come funziona la responsabilizzazione regionale Un esempio numerico Responsabilizzazione sulla spesa A meno di copertura parziale collegata ai Piani di Rientro (PDR) Responsabilizzazione sulla raccolta di risorse 37

38 Principali attori del SSN

39 Principali soggetti Soggetti Ruolo Rilevanza Ministero della Salute (e Ministero dell Economia) Regioni (Assessorati, Direzioni, Agenzie) PSN e Patto per la Salute, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico, valutazione performance SSR PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, lineeguida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, Comuni Partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate Gestione dei servizi 39

40 Pubblica Amministrazione Centrale Ministero della Salute Piano Sanitario Nazionale e Patto per la Salute ( ) Definizione Livelli Essenziali di Assistenza Ripartizione risorse SSN tra le regioni Contratti collettivi nazionali professioni sanitarie, ecc.) con i dipendenti (medici, altre Convenzioni Farmacie) nazionali (es. con Medici Medicina Generale, Regolazione del settore farmaceutico (Autorizzazione all Immissione in Commercio, Classificazione Amministrativa, Rimborso, Prezzi di cessione al SSN, attraverso Agenzia Italiana del Farmaco) Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle Tavolo di verifica adempimenti e Comitato LEA SIVEAS - Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'assistenza Sanitaria (soprattutto Regioni in Piani di Riento - PdR) Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE) 40

41 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) I LEA definiscono cosa l SSN può garantire ai propri cittadini e cosa no: se regioni eccedono i LEA, devono trovarsi risorse proprie (es. omeopatia parzialmente rimborsata in Toscana) l assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, l assistenza distrettuale l assistenza ospedaliera I LEA definiscono anche Prestazioni escluse (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all estero) Prestazioni parzialmente escluse (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser, ecc.) 108 prestazioni di ricovero ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Ricovero per ipertensione) 41

42 Regioni Piani Sanitari Regionali Ripartizione delle risorse tra le aziende sanitarie Copertura dei disavanzi sanitari Definizione dell ambito territoriale delle ASL e degli ospedali che vengono scorporati dalle ASL Accreditamento delle strutture private (es. case di cura) Nomina Direttori Generali delle aziende sanitarie Linee-guida sul funzionamento aziende sanitarie pubbliche Accordi integrativi regionali (es. con MMG e Farmacie) Regolazione settore farmaceutico (es, compartecipazione alla spesa, forme alternative di distribuzione dei farmaci, ecc.) 42

43 Struttura regione Presidenza Obiettivi politici regione Assessorato alla sanità della regione Direzione Regionale Sanità (Tecnostruttura) Eventuale agenzia sanitaria regionale Obiettivi politici della sanità (es. introduzione dei ticket) Obiettivi di indirizzo e controllo delle aziende sanitarie (es. negoziazione dei budget annuali con i direttori generali delle aziende sanitarie) Funzioni miste (in generale, supporto tecnico alla regione) 43

44 Chi eroga i servizi sanitari ASL Aziende Sanitarie Locali e AO(U) Aziende Ospedaliere (Universitarie) (aziende sanitarie pubbliche, con Direttori Generali nominati dalle Regioni) Altre strutture sanitarie strutture di ricovero strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS Istituti di Ricovero e Cura a Carattere scientifico - pubblici e privati, Policlinici ecc.) case di cura private (accreditate presso il SSN e non) strutture territoriali Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.); Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, stabilimenti idrotermali, consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.); Strutture residenziali private (Residenze Sanitarie Assistenziali). Strutture / professionisti convenzionati MMG (Medici di Medicina Generale) Farmacie aperte al pubblico 44

45 ASL ed Aziende Ospedaliere nelle regioni 45

46 Il modello veneto Quasi tutti gli ospedali sotto la ASL REGIONE Altre ASL Tariffa per prestaz Quota capitaria ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz AO Privato accreditato 46

47 Il modello lombardo Scorporo totale degli ospedali dalle ASL REGIONE Quota capitaria ASL (acquirenti) AO Tariffa per prestaz Privato accreditato 47

48 L azienda sanitaria locale (ASL) - Prevenzione Settore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - Assistenza Distrettuale Settore Medicina legale e fiscale e Assistenza sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale, Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria, Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze, Settore farmaceutico (farmaceutica convenzionata ) - Assistenza ospedaliera (se H incorporati, es. modello Veneto) Prestazioni Territoriali Prestazioni Ospedaliere

49 I principi del SSN (Legge 833/78): cosa è rimasto? all inizio Tutela della salute come diritto costituzionalmente garantito: salute come diritto dell individuo e interesse della collettività Universalismo e accesso ai servizi senza oneri Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti tutti alle USL) Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659 USL) Controllo democratico (attraverso gli organi elettivi) (USL come presidio dei Comuni) ora Tutela della salute come diritto costituzionalmente garantito: salute come diritto dell individuo e interesse della collettività Livelli Essenziali di Assistenza e compartecipazioni alla spesa Scorporo ospedali da ASL (140) e creazione Aziende Ospedaliere (decisione regionale) (78) Accorpamento ASL su base (sub) provinciale (154 ASL) Autonomia ASL e AO 49

50 Alcuni dati sul SSN

51 Spesa sanitaria pubblica e spesa complessiva per il welfare (2011, m.ni Euro e CAGR) CAGR: Tasso di crescito medio annuale (composto) 51

52 Disavanzo sanitario (se -) (m.di Euro) 52

53 Il debito sanitario (disavanzo cumulato negli anni) Il contributo delle regioni al debito sanitario (% su totale debito sanitario Italia) 53 53

54 Il debito sanitario procapite ( ) (Euro) PDR PDR PDR PDR PDR PDR PDR PDR PDR PDR PDR = Piano di Rientro 54

55 Spesa sanitaria pubblica procapite lordo mobilità (Spesa aziende sanitarie regione; Euro, 2011) 55

56 Spesa sanitaria pubblica procapite netto mobilità (Spesa popolazione residente regione; 2011, Euro) 56

57 Saldo economico della mobilità 2010 procapite (milioni di Euro) 57

58 Spesa sanitaria pubblica (% PIL) 58

59 Gli standard sui Posti Letto (PL) Standard di riferimento (finanziaria 1996): 5,5 PL per 1000 abitanti (4,5 per acuti e 1 per non acuti) Standard di riferimento (accordo 8/8/01): 5 PL per 1000 abitanti (4 per acuti e 1 per non acuti) Standard di riferimento (intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005): 4,5 PL per 1000 abitanti (3,5 acuti e 1 non acuti) Standard di riferimento (patto per la salute ): 4 PL per 1000 abitanti (3,3 acuti e 0,7 per non acuti) Standard di riferimento (D.L. 95 del 06/07/2012 ) 3,7 PL per 1000 abitanti di cui 0,7 per non acuti 59

60 Posti Letto (PO) in Ricoveri Ordinari (RO) (trend ) 60

61 Numero PL per RO per 1000 ab. per regione (2012) 61

62 PL per 1000 ab. e % PL in strutture private accreditate (2012) 60% LAZ Quota PL privati accreditati 40% CAM MOL LOM PUG CAL SIC ITALIA [29%; 3,7] TRE 2,5 3,5 4,5 ABR PIE 20% VEN EMR SAR TOS MAR VDA LIG UMB BOL FVG BAS 0% Dotazione PL per 1000 abitanti 62

63 Indicatori di efficienza ed appropriatezza (attività ospedaliera) gd Degenza media ( ) = DM (totale giornate di degenza / numero ricoveri R gd *100 PL*365 Utilizzo dei PL ( ) Tasso di ospedalizzazione = Ricoveri / Popolazione residente (x 1000 abitanti) Numero prestazioni inappropriate 63

64 Degenza media per ricoveri acuti Istituti pubblici Istituti privati 64

65 Tasso di occupazione PL (parametro nazionale=75%) 65

66 Tasso di ospedalizzazione (2010) Parametro nazionale 160 Ricovero per 1000 ab. 66

67 Tasso di attrazione e tasso di fuga Indicatore Tasso di attrazione Tasso di fuga Definizione L indicatore è calcolato come rapporto tra ricoveri nella regione X dei pazienti provenienti da altre regioni sul totale dei ricoveri delle strutture presenti in regione X. L indicatore è calcolato come rapporto tra ricoveri fuori regione dei residenti della regione X sul totale dei ricoveri dei residenti della regione X. 67

68 Flussi di mobilità regionale 68

69 Livello di soddisfazione (1-10) per i servizi sanitari 69

70 Percezione di qualità dei servizi 70

71 Percezione di qualità dei servizi 71

72 Percezione di accesso ai servizi 72

73 Indicatori di (in)appropriatezza (ospedaliera) 73

74 Indicatori di (in)appropriatezza (mancato accesso a servizi territoriali) Tasso di spedalizzazione per ab (2012) 74