Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea Note di anatomia e di tecnica chirurgica

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1 Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea Note di anatomia e di tecnica chirurgica ROSARIO FORNARO,MARCO FRASCIO,CESARE STABILINI,BARBARA RICCI,FRANCESCA MANDOLFINO, CAMILLA STICCHI,EZIO GIANETTA Patologia Chirurgica a Indirizzo Gastroenterologico Dipartimento di Discipline Chirurgiche e Metodologie Integrate Università degli Studi di Genova Corrispondenza a: Prof. Rosario Fornaro - Patologia Chirurgica a Indirizzo Gastroenterologico - Università degli Studi di Genova - Largo Rosanna Benzi, 0-6 Genova Riassunto L asportazione delle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale richiede un approfondita conoscenza dell anatomia e una scrupolosa tecnica chirurgica allo scopo di limitare i danni funzionali ed estetici, non giustificati soprattutto nel trattamento di lesioni benigne (scialoadenite, litiasi). Esposti i principali aspetti di anatomia chirurgica dello spazio sottomandibolare, viene descritta la tecnica operatoria della dissezione di tale spazio con asportazione della ghiandola sottomandibolare ed escissione della ghiandola sottolinguale. La complessità delle strutture anatomiche che possono essere coinvolte dalle lesioni delle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale è all origine di esiti in alcuni casi non soddisfacenti sul piano funzionale ed estetico. Le complicanze più temibili sono quelle che derivano da lesioni di formazioni nervose, sia per i deficit conseguenti sia per le implicazioni medico-legali. Parole chiave: triangolo sottomandibolare, chirurgia delle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale. Summary Transcutaneous excision of the submandibular and sublingual glands: notes on anatomy and surgical technique. R. Fornaro, M. Frascio, C. Stabilini, B. Ricci, F. Mandolfino, C. Sticchi, E. Gianetta Removal of the submandibular and sublingual glands requires in-depth knowledge of the anatomy and scrupulous technique for the purposes of limiting the functional and aesthetic damage, which is unjustifiable above all in the treatment of benign lesions (sialodenitis, lithiasis). After presenting the main aspects of the surgical anatomy of the submandibular space, the operative technique for its dissection with removal of the submandibular gland and excision of the sublingual gland is described. The complexity of the anatomical structures that may be involved in submandibular and sublingual gland lesions is the cause of unsatisfac- Introduzione Le lesioni della ghiandola sottomandibolare che richiedono un intervento chirurgico sono rappresentate,in ordine di frequenza,dalla litiasi salivare e dalla scialoadenite cronica o recidivante, dalle ferite della ghiandola o del dotto di Wharton (spesso conseguenti a fratture comminute della mandibola), dalle fistole salivari esterne (quelle interne di solito non richiedono l intervento), dagli ascessi della ghiandola o della loggia sottomandibolare e dalle neoplasie primitive o secondarie (da tumori del labbro, della guancia,della lingua) -5. La ghiandola sottolinguale viene aggredita più comunemente per una ranula, raramente per altre lesioni, quali ferite, fistole (sono endorali e pertanto quasi mai necessitano di intervento chirurgico), calcoli e tumori -5. 7

2 Chirurgia Italiana vol. 59 n. pp 7-45 Le scialoadeniti secondarie a una calcolosi dei dotti sono di osservazione più comune.esse possono interessare una delle due ghiandole, più frequentemente la sottomandibolare,raramente entrambe.spesso si accompagnano a una reazione infiammatoria di entità marcata che coinvolge tessuti circostanti e formazioni anatomiche vicine. Se non rispondono al trattamento antibiotico e/o al drenaggio, tali lesioni richiedono un intervento chirurgico di asportazione della ghiandola con dissezione di tutto lo spazio che la contiene, associata, nel caso di sospetto di neoplasie mali moris, a linfoadenectomia con conseguente sacrificio, talora, di importanti strutture anatomo-funzionali (muscolari,nervose,vascolari) -5. La varietà delle lesioni per le quali si deve intervenire chirurgicamente e la complessità delle formazioni anatomiche che possono essere coinvolte richiedono un approfondita conoscenza dell anatomia della regione e una rigorosa messa a punto della tecnica chirurgica. Anatomia chirurgica Il triangolo sottomandibolare -0 rale e posteriore, tutte di grande importanza chirurgica per le strutture ivi contenute.la regione anteriore del collo comprende l area situata fra i due muscoli sternocleido-mastoidei e si estende dal bordo della mandibola in alto al giugulo in basso. Essa viene ulteriormente suddivisa in due regioni: soprajoidea e sottojoidea.la regione soprajoidea ha una forma triangolare ed è delimitata in alto dal margine inferiore della mandibola,in basso dal corpo dell osso joide e lateralmente dai margini anteriori dei muscoli sterno-cleido-mastoidei. Questa regione comprende tre logge: una mediana o sottomentoniera (triangolo di Trillaux) e due laterali o sottomandibolari,simmetriche (triangolo sottomandibolare) (Fig.). La ghiandola sottomandibolare è situata nella loggia omonima, le cui pareti risultano formate da uno sdoppiamento dell aponeurosi cervicale superficiale. Questa, passando dall osso joide alla regione soprajoidea,si divide in due foglietti: uno superficiale, che si porta direttamente al margine inferiore della mandibola, e uno profondo, spesso mal differenziato, che tappezza la faccia inferiore o esterna dei muscoli milojoideo e jo-glosso e si inserisce sulla linea milo-joidea situata sulla faccia mediale del corpo della mandibola. Le due estremità della tory functional and aesthetic outcomes in some cases. The most feared complications are lesions to nerve formations, due both to the resulting deficits and the possible legal implications. Key words: submandibular triangle, submandibular gland, sublingual gland, excision Chir Ital 007; 59, : 7-45 II collo viene suddiviso in tre regioni fondamentali: anteriore, lateloggia,anteriore e posteriore,si formano dalla confluenza di questi due foglietti aponeurotici. L estremità posteriore confina con la loggia parotidea; a questo livello l aponeurosi forma un sepimento tra la parotide in alto e la sottomandibolare in basso. Sui lati,a livello del muscolo sterno-cleido-mastoideo, la fascia si sdoppia per formare la guaina di questo muscolo. La loggia osteofibrosa sottomandibolare ha una forma triangolare e la ghiandola ivi alloggiata,circondata da connettivo lasso che ne permette una facile enucleazione, ha una forma approssimativamente prismatica.il triangolo sottomandibolare è delimitato in avanti dal ventre anteriore del muscolo digastrico, in dietro dal muscolo stilo-joideo e dal ventre posteriore del muscolo digastrico e in alto dal margine inferiore del ramo orizzontale della mandibola.il vertice inferiore del triangolo è costituito dal punto di attacco dei due ventri del muscolo digastrico sull osso joide. La ghiandola sottomandibolare pesa 7-8 g e occupa la maggior parte del triangolo, i cui limiti sono spesso superati. Un prolungamento profondo,facendosi strada tra i muscoli milo-joideo all esterno e joglosso all interno,penetra in avanti a una distanza variabile, raggiungendo spesso la ghiandola sottolinguale, alloggiata nella regione omonima (Fig.).L estremità posteriore della ghiandola sottomandibolare contrae invece rapporti con la parotide, da cui è separata solo da un setto fibroso, dall arteria faciale e dalla vena faciale. Per tali rapporti l estremità posteriore della ghiandola sottomandibolare viene definita zona pericolosa. La continuità anatomica tra spazio sottomandibolare e regione 8

3 Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea 5 4 Fig.. Il triangolo sottomandibolare e le principali strutture anatomiche in esso contenute:. arteria carotide esterna;. vena giugulare interna;, nervo ipoglosso; 4. muscolo stilo-joideo; 5. muscolo digastrico (ventre posteriore); 6. nervo mandibolare marginale; 7. nervo linguale; 8. nervo milo-joideo; 9. vena faciale; 0. arteria faciale;. muscolo digastrico (ventre anteriore);. muscolo milo-joideo (rielaborata da Monsen H, 987) Fig.. Continuità anatomica tra i due spazi sottomandibolare e sottolinguale. Nervo linguale e muscoli della lingua e del pavimento della bocca:. nervo linguale;. muscolo stilo-glosso;. Muscolo jo-glosso; 4. muscolo genio-glosso; 5. muscolo milo-joideo; 6. ghiandola sottolinguale; 7. muscolo digastrico (ventre anteriore); 8. ghiandola sottomandibolare e dotto; 9. muscolo stilo-joideo (rielaborata da Monsen H, 987) sottolinguale e la presenza di dotti linfatici multipli, che provengono dal faringe, dal pavimento orale, dalla lingua e dalle labbra e terminano nei linfonodi dello spazio sottomandibolare, fanno sì che la regione sottomandibolare sia predisposta a infezioni o disseminazioni metastatiche a partenza da lesioni localizzate primitivamente nei territori drenati da detti linfatici. Il nervo mentoniero (branca marginale mandibolare del faciale) dall interno della parotide prosegue in basso e anteriormente per dirigersi poi in alto con un decorso concavo, il cui punto più basso è 5 mm sotto la mandibola; esso incrocia il margine inferiore della mandibola a livello dei vasi faciali o in loro prossimità. L incisione, lo scollamento e il ribaltamento della fascia cervicale superficiale mettono in evidenza la ghiandola sottomandibolare, l arteria faciale, la vena faciale con le sue tributarie e un numero variabile di linfonodi sottomandibolari (linfonodi preghiandolari: gruppo anteriore, gruppo medio e gruppo posteriore), alcuni dei quali possono essere situati nel contesto del parenchima ghiandolare.tra la ghiandola e il piano muscolare profondo si trovano i linfonodi retroghiandolari. La faccia superolaterale della ghiandola, sulla quale decorrono l arteria e la vena sottomentoniere, giace su di una depressione della faccia mediale del corpo della mandibola: fovea sottomandibolare. In dietro essa è in rapporto con il muscolo pterigoideo interno. La trazione in basso della ghiandola sottomandibolare espone il letto muscolare, costituito dall avanti all indietro dai muscoli milo-joideo, jo-glosso e stilo-glosso. 9

4 Chirurgia Italiana vol. 59 n. pp 7-45 Tra la faccia mediale o profonda della ghiandola sottomandibolare e il suo letto muscolare decorrono strutture importanti,la cui integrità anatomica è indispensabile per la buona riuscita dell intervento e per la conservazione della normale attività funzionale del cavo orale. II nervo linguale, che trasmette sia sensazioni generali sia gli stimoli gustativi dei / anteriori della lingua, si dirige in basso, decorrendo sul bordo superiore della ghiandola, dove entra in contatto con il ganglio sottomandibolare (situato inferiormente) e con le fibre parasimpatiche postgangliari secretrici e motorie provenienti dalla corda del timpano. Il nervo linguale prosegue in avanti tra i muscoli milo-joideo e jo-glosso, prima lateralmente al dotto di Warthon, poi inferiormente e infine medialmente. II nervo ipoglosso, che fornisce fibre motrici per tutti i muscoli intrinseci ed estrinseci della lingua, fa ingresso nel triangolo sottomandibolare al di sopra del grande corno dell osso joide e decorre subito al di sotto del foglietto profondo della loggia sottomandibolare. Si dirige in avanti, superficialmente al muscolo jo-glosso, di solito accompagnato dalla vena linguale e scompare profondamente e medialmente al muscolo milo-joideo per distribuirsi infine ai muscoli della lingua. II nervo glosso-faringeo, che trasmette impulsi sensitivi generali e gustativi del terzo posteriore della lingua, decorre tra la superficie posteromediale della ghiandola e la parete del faringe. II nervo milo-joideo, branca del nervo alveolare inferiore destinata al muscolo milo-joideo e al ventre anteriore del muscolo digastrico, giace tra la faccia mediale della 40 porzione anteriore della ghiandola e il muscolo milo-joideo. L arteria faciale, terza branca dell arteria carotide esterna,sale obliquamente dal basso in alto, incrocia la faccia profonda dei muscoli stilo-joideo e digastrico (ventre posteriore) e la faccia mediale della ghiandola sottomandibolare; segue un decorso tortuoso dal margine posterosuperiore della ghiandola, dove determina un profondo solco, fino al punto di emergenza all esterno del margine inferiore della mandibola, tra questo e il margine anteriore del muscolo massetere. Da qui penetra nella faccia. Al di sotto della mandibola fornisce quattro rami: arteria palatina inferiore, arteria pterigoidea, arteria sottomentoniera e arteria sottomascellare (destinata alla ghiandola stessa). La vena faciale segue lo stesso decorso dell arteria, ma occupa un piano più superficiale; essa sbocca nella giugulare interna tramite il tronco tireo-linguo-faciale. L arteria linguale, seconda branca dell arteria carotide esterna, è separata dalla ghiandola sottomandibolare dal muscolo jo-glosso,sotto la cui faccia profonda scompare per penetrare nella regione linguale. La vena linguale segue lo stesso decorso dell arteria linguale, ma esternamente al muscolo jo-glosso, e sbocca nella giugulare interna direttamente o tramite il tronco tireo-linguo-faciale. L arteria e la vena sottomentali decorrono lungo il margine inferiore della mandibola sulla faccia laterale della ghiandola sottomandibolare,con un gruppo di linfonodi satelliti. II dotto di Wharton, che ha una lunghezza di 4-5 cm e un diametro di - mm, inizia dalla faccia mediale della ghiandola e si porta in avanti e in alto,passando tra il muscolo milo-joideo e il muscolo joglosso, per entrare nella regione sottolinguale. Il pavimento della bocca -0 L elemento di sostegno principale per le strutture sottolinguali è il muscolo milo-joideo. Le sue fibre, orientate trasversalmente,si inseriscono lateralmente e in alto sulla linea milo-joidea della mandibola e posteriormente e in basso sull osso joide. Questo muscolo svolge un importante funzione di sostegno quando il bolo viene compresso contro il palato durante la masticazione e nella fase iniziale della deglutizione. Il muscolo milo-joideo è rinforzato in superficie dal muscolo digastrico (ventre anteriore) e in profondità dal muscolo genio-joideo e dal muscolo genio-glosso. La superficie superiore o profonda del muscolo milo-joideo è in rapporto con la ghiandola sottomandibolare posteriormente e con la ghiandola sottolinguale anteriormente (Figg. e ). La loggia sottolinguale separa la base della lingua dalla faccia interna della mandibola ed è delimitata da quattro pareti: la parete anterolaterale, che corrisponde alla faccia interna del corpo della mandibola al di sopra della linea milo-joidea; la parete posteromediale, che corrisponde al muscolo jo-glosso; la parete superiore, formata dalla mucosa orale, e la parete inferiore, costituita dal muscolo milo-joideo. La loggia sottolinguale contiene la ghiandola omonima; il prolungamento anteriore della ghiandola sottomandibolare, il dotto di Warthon, la vena e l arteria sottolinguali e il nervo linguale (Fig.4).

5 Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea Fig.. Pavimento della bocca e muscoli sottolinguali:. muscolo digastrico (ventre posteriore);. muscolo stilojoideo;. muscolo stilo-glosso; 4. muscolo jo-glosso; 5. muscolo milo-joideo; 6. osso joide; 7. muscolo genioglosso; 8. muscolo genio-joideo; 9. muscolo digastrico (ventre anteriore) (rielaborata da Monsen H, 987) Fig. 4. Loggia sottolinguale e strutture in essa contenute:. ghiandola parotide;. muscolo pterigoideo mediale;. muscolo massetere; 4. muscolo stilo-glosso; 5. muscolo jo-glosso; 6. nervo linguale; 7. arteria e vena linguali; 8. ghiandola sottolinguale; 9. dotto sottomandibolare; 0. muscolo genio-glosso (rielaborata da Monsen H, 987) Nello spazio sottolinguale il fascio neurovascolare destinato alla lingua e il dotto sottomandibolare sono in rapporto con la faccia mediale della ghiandola sottolinguale. II nervo linguale entra nella loggia sottolinguale a livello dell ultimo molare; a questo livello è molto spesso coperto solo da connettivo e dalla mucosa orale. Il dotto escretore della ghiandola sottomandibolare si origina dalla faccia mediale di questa e si dirige verso il frenulo della lingua, a lato del quale si apre.esso decorre dapprima tra i muscoli jo-glosso e milo-joideo, poi tra la ghiandola sottolinguale all esterno e il muscolo genio-glosso all interno. Il dotto di Wharton è adimmediato contatto con il nervo linguale, la vena linguale e l arteria linguale, che lo incrociano dal basso. Infine,l ultima parte del dotto è situata sotto la mucosa buccale. Procedendo dalla mucosa del pavimento orale, a livello del primo-secondo molare inferiore, si evidenziano dalla superficie alla profondità il dotto sottomandibolare, il nervo linguale, l arteria linguale, la vena linguale e il nervo ipoglosso. La ghiandola sottolinguale è in rapporto lateralmente con la faccia mediale della mandibola e medialmente con i muscoli stiloglosso, jo-glosso, genio-glosso, in quest ordine da dietro in avanti. I dotti della ghiandola sottolinguale (dieci o anche più) si aprono direttamente nella cavità orale. Tuttavia,i dotti localizzati anteriormente possono formare un dotto maggiore sottolinguale (dotto di Bartolini), che si unisce al dotto sottomandibolare (dotto di Wharton) e termina in corrispondenza della caruncola sublinguale. 4

6 Chirurgia Italiana vol. 59 n. pp 7-45 Exeresi della ghiandola sottomandibolare e della ghiandola sottolinguale Tale fascia va preparata e sezionata cautamente, in direzione parallela a quella del nervo mentoniero,che resta più in alto rispetto alla linea di sezione.l incisione e l apertura di questa fascia consentono di esporre il nervo mentoniero che incrocia i vasi faciali, il polo inferiore della ghiandola e la sua faccia esterna (Fig.6). Tecnica chirurgica -5 L incisione cutanea è leggermente curvilinea e concava in alto. Essa va da cm circa dall angolo della mandibola a circa dita trasverse dalla sinfisi mentoniera.viene condotta al di sopra del margine superiore del tendine del muscolo digastrico,parallelamente a esso e al di sotto della branca marginale mandibolare del nervo faciale (nervo mentoniero). Si seguono preferibilmente le linee naturali di tensione cutanea (linee di Langer) (Fig. 5). Se l incisione cutanea cade troppo in alto si possono ledere i rami inferiori del faciale (due o tre rami), che innervano i muscoli triangolare, quadrato inferiore del labbro e mentoniero. Il nervo mentoniero è quello più vulnerabile.l incisione va condotta,pertanto, al di fuori del cosiddetto triangolo pericoloso, inferiormente a esso. I lembi, che includono cute, sottocute e platisma, vengono scollati e ribaltati in basso e in alto. Il sacrificio delle arterie (provenienti dall arteria sottomentoniera), delle vene (tributarie della giugulare esterna), dei linfatici o dei nervi motori (rami del faciale) e sensitivi (rami del nervo cutaneo del collo) compresi nei piani superficiali non ha conseguenze di rilievo. Si espone, così, la fascia cervicale superficiale, che ricopre e protegge la branca marginale mandibolare del nervo faciale, i vasi faciali e la ghiandola sottomandibolare. Fig. 5. Anatomia topografica delle ghiandole salivari sottomandibolare e sottolinguale e tracciato dell incisione per la loro asportazione:. incisione;. ghiandola sottomandibolare;. ghiandola sottolinguale (rielaborata da Cunningham, 987). 4 Fig. 6. Rapporti tra branca marginale, vasi faciali, ghiandola sottomandibolare e mandibola. La fascia che riveste queste strutture deve essere incisa delicatamente in basso per identificare e proteggere il nervo marginale mandibolare:. vena faciale;. nervo marginale;. mandibola; 4. muscolo platysma; 5. vena faciale; 6. arteria faciale; 7. arteria sottolinguale; 8. muscolo milo-joideo; 9. muscolo digastrico; 0. muscolo omo-joideo;. ghiandola sottomandibolare (rielaborata da Cunningham, 987)

7 Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea va verso il polo inferiore della parotide fino al setto intersalivare. L arteria faciale, che emerge al di sopra del ventre posteriore del muscolo digastrico, può essere legata e sezionata a questo punto o in una fase successiva. L intervento procede con lo scollamento della ghiandola sottomandibolare dal suo letto muscolare, ponendo attenzione a non ledere il nervo linguale, il nervo ipoglosso e la vena linguale, che decorrono sul letto muscolare; l arteria linguale decorre invece subito al di sotto del letto muscolare. Si espongono così il ventre anteriore del muscolo digastrico e il muscolo milo-joideo e, procedendo in senso posteriore,si libera la ghiandola dal muscolo milo-joideo,sino al suo margine posteriore.si evidenziano il tendine intermedio del muscolo digastrico e la porzione inferiore dei I vasi faciali, che possono essere palpati al punto di unione tra il terzo medio e il terzo posteriore della mandibola, vengono isolati facilmente al di sotto del margine inferiore della mandibola; quindi vengono legati, sezionati e spostati; i monconi superiori vengono ribaltati in alto per proteggere il nervo mentoniero (Fig.7). I linfonodi situati lungo il decorso dei vasi faciali vanno pazientemente asportati, per isolare completamente sia l arteria faciale sia la vena faciale al di sotto del nervo mentoniero. Una dissezione, eseguita attentamente, riduce le probabilità di recare danno al nervo mentoniero, la cui lesione si renderebbe responsabile di deformità della metà omolaterale del labbro inferiore,lieve impedimento alla parola e difficoltà all ingestione e alla ritenzione dei liquidi. In alcuni casi,dopo ripetuti episodi di scialoadenite o dopo terapia radiante condotta sulla regione sottomandibolare, può risultare difficile, se non impossibile, identificare il nervo mentoniero. In queste circostanze è utile legare i vasi faciali nel loro segmento inferiore, quanto più possibile vicino alla ghiandola e lontano dal margine inferiore della mandibola; ribaltando cranialmente i monconi superiori dei vasi faciali,il nervo mentoniero viene facilmente protetto. Si completa, quindi, l isolamento della faccia esterna e del polo anteriore della ghiandola. Inferiormente la dissezione segue il margine superiore del muscolo digastrico; si incontra e si lega la vena faciale sul bordo inferiore della ghiandola a livello del ventre posteriore del muscolo digastrico. Posteriormente la dissezione arrimuscoli stilo-joideo, jo-glosso e milo-joideo. Un divaricatore posto sul bordo posteriore del muscolo milo-joideo consente di esporre la maggior parte del triangolo sottomandibolare, che comprende tutta la ghiandola sottomandibolare e la metà posteriore della ghiandola sottolinguale. Proseguendo l isolamento della faccia profonda della ghiandola sottomandibolare,si identifica il dotto di Wharton (Fig. 8). Se si vuole terminare l intervento con la sola exeresi della ghiandola sottomandibolare esso può essere legato e reciso, tenuto conto dei rapporti che esso contrae con il ganglio sottomandibolare, il nervo linguale e i vasi linguali.il dotto sottomandibolare può anche essere incannulato ed estratto con la tecnica dello stripping. La trazione verso il basso della ghiandola sottomandibolare consente di identificare il ganglio Fig. 7. Esposizione del dotto sottomandibolare e della porzione della ghiandola sottolinguale mediante la trazione anteriore dei muscoli milo-joideo e digastrico. La branca marginale è stata isolata e spostata in alto:. ghiandola sottolinguale;. muscolo milo-joideo (rielaborata da Cunningham, 987). 4

8 Chirurgia Italiana vol. 59 n. pp 7-45 Fig. 8. Rapporti tra nervo linguale, ganglio sottomandibolare e ghiandole sottolinguale e sottomandibolare:. ghiandola sottomandibolare;. ganglio sottomandibolare;. nervo linguale e corda del timpano; 4. ghiandola sottolinguale; 5. dotto sottomandibolare di Wharton (rielaborata da Cunningham, 987). Fig. 9. Fase finale dell exeresi della ghiandola sottomandibolare. Ruotando la ghiandola in alto si scopre l arteria faciale:. muscolo digastrico, ventre posteriore;. arteria mascellare esterna;. muscolo milo-joideo (rielaborata da Cunningham, 987). sottomandibolare. Esso deve essere clampato e diviso per proteggere il nervo linguale e liberare completamente la ghiandola sottomandibolare. Se la ghiandola sottomandibolare è ancora in connessione con l arteria faciale,la quale passa sotto la faccia inferiore del ventre posteriore del muscolo digastrico, essa deve essere legata e recisa (Fig.9). A questo punto la ghiandola sottomandibolare e il contenuto dello spazio sottomandibolare vengono asportati. La metà anteriore della ghiandola sottolinguale si estende in avanti e può essere relativamente inaccessibile. Per ottenere una migliore esposizione,si può separare e sezionare parte delle inserzioni dei muscoli milo-joideo e digastrico sulla faccia interna della mandibola. Una modica trazione posteriore e una delicata dissezione alla periferia consentono di asportare la ghiandola sottolinguale, struttura fragile e pertanto facilmente lacerabile. L introduzione nel cavo orale dell indice della mano sinistra e la pressione sul pavimento orale risultano utili poiché consentono di valutare i rapporti tra mucosa orale e ghiandola sottolinguale. Nei casi in cui lo scollamento risulta difficile si può praticare un incisione della mucosa orale. Sul margine anteriore della ghiandola sottolinguale si trovano il dotto di Wharton,già legato e sezionato, e una piccola arteria, che va isolata e legata separatamente.va invece identificato e rispettato il fascio neurovascolare destinato alla lingua,che decorre sulla faccia mediale della porzione posteriore della ghiandola sottolinguale. L intervento si conclude ponendo un drenaggio tubulare che fuoriesce da una controincisione ed eseguen- 44

9 Exeresi delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali per via transcutanea do una sutura a punti staccati che comprende la cute e il platisma. Complicanze -5 Le complicanze della chirurgia dello spazio sottomandibolare sono varie, ma in gran parte più o meno facilmente evitabili se la tecnica è corretta e se la dissezione è attenta ed eseguita sulla scorta di un approfondita conoscenza dell anatomia topografica e chirurgica delle regioni cervicali e in particolare delle logge sottomandibolare e sottolinguale. Alcune complicanze sono comuni a qualunque atto chirurgico. L asepsi scrupolosa, l accurata emostasi, la scelta di materiali di sutura appropriati riducono considerevolmente l incidenza delle infezioni della ferita, dell emorragia o della formazione di un ematoma, di granulomi, di cicatrici deturpanti. Oltre a ritardare la guarigione, tali complicanze possono compromettere,talora anche a distanza di tempo,il risultato funzionale ed estetico dell intervento. Un valido contributo all ottenimento di una rapida guarigione deriva dalla sistematica adozione di un drenaggio della loggia residua,semplice o in aspirazione, emergente da una controincisione e dall impiego di antibiotici e antinfiammatori nel postoperatorio. Altre complicanze,più temibili,sono correlabili con la particolare ricchezza di formazioni anatomiche, specie di quelle nervose, la cui lesione provoca deficit sensitivo-motori. La lesione del nervo mentoniero, ovvero del nervo marginale mandibolare (ramo del faciale), frequente, provoca paralisi del labbro inferiore omolaterale e si manifesta con asimmetria delle labbra, deformazione e deviazione verso il lato sano del settore paracommissurale della bocca durante l apertura della stessa, difficoltà alla parola e alla deglutizione dei liquidi. La lesione del nervo linguale, rara, provoca parestesie e perdita del gusto dei / anteriori della lingua dall emilato colpito,con possibile morsicatura della lingua e nevralgie. La lesione del nervo ipoglosso,eccezionale, determina paralisi, con deviazione e atrofia della lingua verso il lato colpito. Considerazioni conclusive La chirurgia di exeresi della ghiandola sottomandibolare e sottolinguale richiede un approfondita conoscenza dell anatomia e una scrupolosa tecnica. Solo così è possibile limitare i danni funzionali ed estetici, non giustificati soprattutto quando si debbano trattare lesioni benigne. Le complicanze più temibili sono quelle che derivano da lesioni di formazioni nervose, sia per i deficit conseguenti sia per le implicazioni medico-legali. Il coinvolgimento di tali strutture può essere,in alcuni casi, diretta conseguenza della natura della lesione che ha richiesto l intervento e il deficit quindi, in questi casi, è di solito preesistente all atto chirurgico.in altri casi, la radicalità dell intervento può richiedere il sacrificio consapevole di una o più formazioni nervose. Poiché il danno è in gran parte prevedibile è quanto mai opportuno che questi pazienti siano edotti sia della necessità dell intervento sia delle conseguenze a esso legate. Bibliografia. Archer WH. Chirurgia orale. Padova, Piccin, Cordiano C. Trattato di tecnica chirurgica. Chirurgia del collo. Padova, Piccin, Cordiano C. Trattato di tecnica chirurgica. Chirurgia odontostomatologica e maxillo-facciale. Padova, Piccin, Cunningham MP. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. In: Nyhus LM, Baker RJ. Mastery of surgery. Boston-Toronto, Little Brown and Company, 987, Molinari R, Cantù G, Chiesa F. Neoplasie del distretto cervico-facciale. In: Veronesi U. Trattato di chirurgia oncologica. Torino, UTET, 989, Monsen H. Anatomy of the submandibular triangle and the floor of the mouth. In: Nyhus LM, Baker RJ. Mastery of surgery. Boston-Toronto, Little Brown and Company, 987, Monsen H. Anatomy of the tongue and lip. In: Nyhus LM, Baker RJ. Mastery of surgery. Boston-Toronto, Little Brown and Company, 987, Pernkopf E. Atlas d anatomie humaine. Tome I. Padova, Piccin, Testut L, Jacob O. Anatomia umana. Torino, UTET, Testut L, Jacob O. Trattato di anatomia topografica. Torino, UTET,

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