PROFILO SANITARIO SINTETICO

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1 del del del del del del SEZIONE INTESTAZIONE Cognome Cognome dell' Testo libero Nome Nome completo dell' (come risulta in anagrafe) Testo libero Codice fiscale Codice fiscale dell' Agenzia Entrate Sesso Genere dell' [M/F] Data di nascita Data di nascita dell' [GG/MM/AAAA] Comune di nascita Comune di nascita dell' ISTAT del Indirizzo di domicilio Indirizzo del domicilio dell' Testo libero del del del del del del CAP domicilio Comune domicilio Recapito telefonico CAP del domicilio dell' Comune del domicilio dell' Recapito telefonico dell' (fisso e/o mobile) CAP Poste Italiane ISTAT Indirizzo dell' PEC Indirizzo PEC dell' Esenzioni per patologia Eventuali codici di esenzione dal pagamento del ticket dell' se applicabile Codifica Nazionale 21

2 del Reti di patologia Eventuali reti di patologia cui appartiene l' se applicabile Codifica da definire Rete specifica con consenso specifico medico Cognome medico Cognome del medico Testo libero medico Nome medico Nome del medico Testo libero medico Codice fiscale medico Codice fiscale del medico Agenzia Entrate medico Recapito telefonico medico Recapito telefonico del medico (fisso e/o mobile) Testo libero medico medico Indirizzo del medico Testo libero medico PEC medico Indirizzo PEC del medico Testo libero 22

3 Allergie, reazioni o ai mezzi di contrasto o ad altre sostanze, intolleranze, rischi immunitari Allergie, reazioni o ai mezzi di contrasto o ad altre sostanze, intolleranze, rischi immunitari Capacità motoria Attività lavorativa Attuale situazione clinica Organi mancanti Trapianti Rilevanti malformazioni Reazioni avverse ai farmaci e/o alimenti Allergie cutanee, respiratorie o sistemiche Valutazione della capacità motoria dell' Attività lavorativa dell'assisto (solo ai fini di valutazione di eventuale rischio) Patologie croniche e/o rilevanti dell' SEZIONE DATI DEL PAZIENTE [Autonomo/Assistito/Allettato] Organi mancanti all' Trapianti effettuati dall' Rilevanti malformazioni dell' Reazioni e/o alimenti note dell' e eventuale descrizione delle caratteristiche della reazione osservata, se riferite dall Allergie documentate cutanee, respiratorie o sistemiche dell' e eventuale descrizione delle caratteristiche della reazione osservata, se riferite dall - (codifica facoltativa) per reazioni (ove e testo libero per reazioni avverse a alimenti + ICD9-CM AIC/ATC 23

4 Allergie, reazioni o ai mezzi di contrasto o ad altre sostanze, intolleranze, rischi immunitari Protesi, impianti e ausili Protesi, impianti e ausili Terapie farmacologiche rilevanti Anamnesi familiare Fattori di rischio (abitudini di vita) Terapie farmacologiche Allergie a veleno di imenotteri Protesi Ausili Terapie farmacologiche croniche Anamnesi familiare Fattori di rischio Terapie farmacologiche allergie a veleno di imenotteri se riferite dell' Informazioni, ove disponibili, relative a protesi e impianti permanenti dell' Informazioni, ove disponibili, relative ad ausili dell' Terapie croniche in atto alla data di compilazione, ritenute rilevanti dal medico, con particolare riguardo alla TAO e al trattamento insulinico Potenziali rischi del in relazione alla storia dei membri familiari (rischio eredo-familiare). Rappresentazione di tutte le abitudini di vita rilevanti per il quadro clinico dell' (ad esempio fumatore, dipendenza da stupefacenti o da alcool, esposizione a sostanze tossiche). Informazioni relative a tutte le terapie farmacologiche in atto al momento della compilazione del documento AIC/ATC 24

5 Vaccinazioni Vaccinazioni Eventuali nominativi da contattare Assenso/dissenso donazione d organi Gravidanza e Parto Care giver Dichiarazione donazione organi Patologie in atto Gravidanze e parti Stato attuale delle vaccinazioni effettuate dal di cui è a conoscenza documentata il medico di famiglia (tipo di vaccino, data e modalità di somministrazione). Nominativi e informazioni di contatto degli eventuali care giver dell' Dichiarazione del donatore prevista dall art.23 comma 3 L.91/99 nel casi sia dichiarata al medico Rappresentazione codificata di tutte le patologie note in atto al momento della compilazione del documento Informazioni in merito a tutte le gravidanze e parti della ed eventuali complicazioni derivate Altezza Altezza dell' (ove ICD9-CM AIC/ATC o altra codifica se non presente [nnn] in cm Peso Peso dell' [nnn] in kg BMI Indice di massa corporea (BMI) dell' [nn,dd] in kg/m 2 Pressione arteriosa ADI Ultima rilevazione della pressione arteriosa dell' Indicazione in merito all'eventuale Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) erogata all' [nnn] in mm Hg [NO/SI] 9 25

6 ADP Indicazione in merito all'eventuale Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) erogata all' [NO/SI] Tabella 4. Contenuti informativi minimi del profilo sanitario sintetico 8. Contenuti del referto di laboratorio. Ai sensi dell articolo 27, comma 1, lettera d), del decreto, il referto di laboratorio è il documento redatto dal medico di medicina di laboratorio. 26