ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA PARTE A) Parte Istante (Persona Fisica/Società) Nato a il C.F o P.I. Residente/Sede in Via Cap Tel. Fax. Cell. Pec Assistito da con studio in via Tel. Fax Cell. Pec PARTE B) Parte Istante (Persona Fisica/Società) Nato a il C.F o P.I. Residente/Sede in Via Cap Tel. Fax. Cell. Pec Assistito da con studio in via Tel. Fax Cell. Pec Pag. 1 di 6

2 PREMESSO CHE Gli istanti intendono esperire la procedura di mediazione per la conciliazione prevista dal D.l.gs 4 marzo 2010 n. 28 e succ. mod. ed integrazioni; come: Condizione di procedibilità come da invito del Giudice Volontaria FATTO Tra gli Istanti è sorta una divergenza in relazione ai seguenti fatti: Pag. 2 di 6

3 Ritenendo di aver diritto a: CONCLUDONO Parte A) Parte B) DICHIARAZIONE DI VALORE Dichiarano che il valore della questione è di Euro ( in cifre ) In lettere Valore Euro TANTO PREMESSO CHIEDONO 1- Al Responsabile dell Organismo di nominare un Mediatore e di avviare la procedura; 2- dichiarano di conoscere e di accettare il regolamento dell Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito ivi compresa la Tabella delle indennità; Pag. 3 di 6

4 3- Prendono atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola. 4- Autorizzano l Organismo ad effettuare le comunicazioni in loro favore anche via telefono al n. per la Parte A) ed al numero per la Parte B), ovvero, per posta elettronica ai seguenti indirizzi e ; 5- Allegano ricevuta di pagamento della somma di euro 48,00, per ciascuna parte, per spese di avvio della procedura versate a mezzo bonifico bancario intestato a CAMERA VENETA DI CONCILIAZIONE DEI PERITI AGRARI con causale "spese avvio procedura di mediazione, nome e cognome parti", sul c/c accesso presso Banca Prossima sede di Padova, IBAN: IT56 Q ; 6- Prendono atto che la presente istanza di mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione medesima. 7- Le INDENNITÀ del Servizio di Mediazione come previste dall Art. 10 del regolamento di procedura, sono corrisposte in misura non inferiore alla metà prima dell incontro di Mediazione e sono dovute da ciascuna Parte che ha aderito al Procedimento. 8- Il saldo delle INDENNITÀ di Mediazione, deve essere comunque corrisposto e saldato, prima del rilascio del Verbale di Accordo Positivo ovvero Negativo (Art. 16 comma 9 del D.M. 180/2010 ). 9- Dichiarano di essere a conoscenza che negli incontri di Mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti. 10- Dichiarano di essere a conoscenza che le Parti della Mediazione anche disgiuntamente ovvero il Mediatore, in qualunque momento (anche iniziale) ovvero nell itinere della Procedura, potranno chiedere l allontanamento dei tirocinanti. ALLEGANO In relazione ai fatti sopra esposti, allega i seguenti documenti, autorizzandone /non autorizzandone la comunicazione alle altre parti, anche mediante trasmissione di copie: Pag. 4 di 6

5 Parte A) 1- informativa sulla privacy; 2- attestazione pagamento spese di avvio della procedura di Euro 48,80 ( Iva compresa ) ; Autorizzo NON Autorizzo 3- SI NO 4- SI NO 5- SI NO 6- SI NO Parte B) 1) Informativa sulla privacy; 2) attestazione pagamento spese di avvio della procedura di Euro 48,80 ( Iva Compresa ) ; Autorizzo NON Autorizzo 3) SI NO 4) SI NO 5) SI NO 6) SI NO lì Firma Parte A) Firma Parte B) Pag. 5 di 6

6 ISTRUZIONI PER IL DEPOSITO DELL ISTANZA 1. Posta elettronica certificata all indirizzo PEC: ; 2. Raccomandata a.r. indirizzata a CAMERA VENETA DI CONCILIAZIONE DEI PERITI AGRARI via E. Tazzoli n PADOVA; 3. Consegna a mano presso la Sede dell Organismo Via Tazzoli n PADOVA Nel giorno di Sabato Mattina dalle ore 9,30 alle ore 12,00.- PARTE RISERVATA ALL ORGANISMO Il Responsabile dell Organismo, vista la domanda di mediazione n. del Registro degli Affari Generali dell Organismo, pervenuta il alle ore, nomina Mediatore il Perito Agrario e fissa la comparizione delle parti avanti al predetto per il giorno ore presso la sede dell Organismo in PADOVA Via Tazzoli n. 1 ; ovvero (se richiesto dalle Parti e d accordo il Responsabile dell Organismo e il Mediatore), presso sito in Via Invita le Parti a versare la metà delle Indennità di mediazione prima del predetto incontro. Il Responsabile dell Organismo Pag. 6 di 6