Consensus Conference: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Firenze 3-4 dicembre 2005
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1 Consensus Conference: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Firenze 3-4 dicembre 2005 Lo Scompenso Cardiaco: Quali Sfide per il Futuro? A.Di Lenarda
2 Baby Boomers Estimated Increase of elderly population in the next 50 years 2.5 x 10 x Font: NIH 2000
3 Hospital admissions for HF in Italy by sex and age (2001) 10 % 8 6 Males Females
4 Le sfide: l epidemiologia dello SC in Italia Dati ospedalieri ed extraospedalieri derivati da database amministrativi Imprecisione dei numeri, validità dei trend Piccoli studi epidemiologici locali E possibile uno studio epidemiologico Italiano in collaborazione con l ISS?
5 Le sfide: la terapia farmacologica IN-CHF Registry: Prescription of beta-blockers by year and age (17553 pazienti) < > IN CHF Del Sindaco et al. Ital Heart J 2002
6 Bring-up 2: β-blockers in elderly pts β-blocker IMPLEMENTATION Baseline 1518 elderly patients 1013 not treated 40% for contraindication 60% without contraindication BRING UP 2 464/607 (76%) started carvedilol
7
8 Age: USA: 80.1 Can P< ,9 10,7 32,2 32,3 USA NHFP Canada EFFECT dd 1-year Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165:
9 Le sfide: il Disease Management Il progresso delle conoscenze sulla terapia farmacologica si è rallentato Intervento solo in parte adeguato (farmaci, devices), ma indicatori di performance insoddisfacenti La medicina hi-tech è affascinante ma di impatto relativo per la globalità degli scompensati La maggioranza dei pazienti è anziana e non inserita in un percorso diagnostico-terapeutico chiaro e condiviso La cronicità richiede la presa in carico del paziente per la globalità dei suoi bisogni (hi-touch)
10 La Rete della continuità ospedale territorio AMBUL. L integrazione di attività complesse verso la presa in carico globale della persona Ospedale Distretto Medicina Generale Medicina Specialistica Nurse/team non professionali Paziente/Famiglia ADI/Cure Intermedie Integrazione Socio-Sanitaria Habitat Volontariato Amb H OSPEDALE H S.INTER Amb.- INTER. Fondazione «E. Zancan», modif. S.INTER.. H S. INTERMEDIA AMB. - ADI ADI ADI. - INTERM.
11 Le sfide: le Istituzioni Sanitarie Superare un sistema basato sulla volontà dei singoli Regia Istituzionale (Ministero Regioni/ARS ASL) Inserire la gestione dello SC all interno del tema della assistenza alla cronicità Identificare strumenti di coordinamento della rete Monitoraggio rigoroso delle performance (indicatori) Ridistribuzione delle risorse esistenti
12 Le sfide: gli attori Dieticians Nurses Coordinamento Lavoro in team GPs Protocolli condivisi Cardiologist Comunicazione Social Workers Internists Other Specialists Physiotherapist Psychologist
13 Le sfide: l organizzazione della Rete Cosa serve? Una struttura che organizza l assistenza, ottimizza le prestazioni, evita ridondanze Lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali con ruoli chiari e disponibilità al supporto reciproco Condivisione del piano di lavoro, con obiettivi semplici, misurabili, sostenibili, realizzabili, temporalizzabili Stretto coordinamento, comunicazione e continuità tra i professionisti e tra ospedale e territorio
14 Le sfide: i professionisti Quali obiettivi? Dal coinvolgimento dei singoli alla massa Dalla gestione individualistica al lavoro in team Superare l intervento sul singolo problema, per arrivare ad una visione di sistema Dalla delega all assunzione di responsabilità Combattere l inerzia sindacale, professionale, delle consuetudini Ridurre eterogeneità culturali e professionali
15 Le sfide: l Ambulatorio Dedicato Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti Riferimento gestionale e culturale Gestione multidisciplinare in continuità assistenziale Presa in carico di (pochi) pazienti complessi Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o extraospedaliera Collaborazione con gli internisti/altri specialisti nei casi con severe patologie associate L infermiere ha ruolo fondamentale di tipo organizzativo, clinico, educazionale con diverso grado di autonomia
16 Struttura di III livello Centro TC Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Paziente Medico di Famiglia Cardiologo ExO ADI
17 Le sfide: il territorio MALATO
18 Le sfide: il paziente Ha un percorso chiaro e condiviso; è sorvegliato costantemente per la globalità dei suoi bisogni ; il programma di ricovero e di dimissione si inserisce nel percorso di cura Il paziente assume un ruolo attivo nella gestione della sua malattia L educazione può essere fornita anche da associazioni non professionali, di volontariato, ecc La comunicazione utilizza materiale informativo, visite di gruppo, follow-up telefonici e telematici Il paziente sviluppa fiducia e sicurezza nel sistema sanitario
19 Le sfide: il territorio Di Lenarda A. Lo Scompenso Cardiaco: quali sfide per il futuro Ospedale Territorio Dicembre Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre ricovero ricovero ric ricovero ricovero N.A. 73 aa, maschio, cpt isch. post-ima, NYHA 4, FEVS 14%, ICD
20 Le sfide: il territorio e le cure primarie Il MMG è il responsabile del PDT, conosce il paziente ed i suoi bisogni, la famiglia, l ambiente socio-culturale Garantisce facile accesso (capillarità territoriale) Chiede l intervento ed è supportato dagli specialisti a livello ambulatoriale, domiciliare, di cure intermedie Sviluppa competenza specifica Il Distretto diventa non solo il centro dell assistenza socio-sanitaria ma luogo di incontro per gli operatori
21 L EVOLUZIONE DEL SISTEMA il Distretto OSPEDALE & CENTRO Spec. II care.
22 Le sfide: flessibilità e gradualità Organizzazione e strutture sanitarie nazionali estremamente variegate Percorsi intraospedalieri ed extraospedalieri assenti, incoordinati o inefficienti Formazione professionale e culturale estremamente eterogenea Necessaria flessibilità nell applicazione di principi unitari a realtà profondamente diverse Il trasferimento della gestione dello SC al territorio va attuata con gradualità e con il supporto specialistico Implementazione di un sistema informativo capillare
23 La Consensus: un nuovo Modello di Cura per lo Scompenso Cardiaco Il modello di cura della cronicità è un esempio della inadeguatezza della medicina hi-tech rispetto all assistenza socio-sanitaria hi-touch Una efficace assistenza specialistica non può prescindere da una buona assistenza territoriale Necessario un corretto equilibrio tra specializzazione ed integrazione dei servizi, autonomia professionale e clinical governance, competenza e responsabilità
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