COMUNE di IMPRUNETA Provincia di Firenze

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1 COMUNE di IMPRUNETA Provincia di Firenze (spazio riservato all ufficio Protocollo) (marca da bollo) Al Dirigente del Servizio Gestione del Territorio PERMESSO DI COSTRUIRE (artt. 134 e 142 L.R. 65/2014) VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n... del... (art. 134 e 142 L.R. 65/2014) SOGGETTO AL PAGAMENTO contributi art. 183 L.R.65/2014 NON SOGGETTO AL PAGAMENTO contributi art. 183 L.R.65/2014 PERSONE FISICHE (indicare eventuale domicilio se diverso dalla residenza...) (indicare eventuale domicilio se diverso dalla residenza...) PERSONE GIURIDICHE Denominazione... con sede a... Via/Piazza n.c.... con PARTITA IVA... tel.. fax in qualità di..., nonché titolare della pratica edilizia in oggetto, nella persona del Sig.... in qualità di... nato a.... il.... e residente in Via/Piazza..... n.c.... CAP... C.F... Nel caso di più aventi titolo, si comunica che il referente unico per il presente Permesso di Costruire è.. ed ogni comunicazione deve essere trasmessa al seguente indirizzo: ( In caso di ulteriori aventi titolo completare la pagina aggiuntiva allegata alla presente modulistica)

2 RICHIEDE/NO Il Permesso a Costruire per. ai sensi e per gli effetti dell art. 47, 1 comma, D.P.R., n. 445 del , consapevole/i delle sanzioni previste dall art. 76 del Testo Unico, D.P.R n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA/NO 1) Di avere titolo legittimo a presentare la pratica edilizia in qualità di (1) come risulta dai seguenti atti: - Atto di compravendita (2) del Notaio... fasc... rep... registrato a.. in data. N.. - Atto di successione (2) depositato presso l Agenzia delle Entrate della Provincia di in data al N. - Altri atti di legittimazione (specificare gli estremi di riferimento).. 2) di eseguire i lavori sul terreno/edificio ubicato in Località.... Via/Piazza..... n..., individuato al Catasto Fabbricati Foglio n.. p.lla.... Sub.. - Catasto Terreni Foglio n.. p.lla......, rappresentato dal R.U. nel sistema urbano UTOE n.. - territorio rurale, secondo quanto contenuto nella Dichiarazione di Asseveramento allegata alla presente, redatta dal Progettista abilitato.... residente a..... Via/Piazza n.c.... iscritto all ordine/collegio dei.... della Provincia di al n C.F con studio in. Via/Piazza.... n.c.. tel.... cel.... fax , producendo quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di Permesso di Costruire la documentazione di seguito elencata: - Dichiarazione di Asseveramento - Elaborati progettuali in doppia copia (relazioni, documentazione fotografica, grafici nei tre stati convenzionali ecc.) - Attestazione versamento diritti di segreteria di.. Prospetto Autocalcolo Oneri e Costo di Costruzione (se dovuto) Attestazione di avvenuto pagamento dei contributi art. 183 L.R. 65/2014 e/o schema rateizzazione contributi, con pagamento della prima rata e polizza fidejussoria a garanzia del pagamento delle rate rimanenti (se dovuti) Deposito progettazione impianti D.M. 37/2008 Modello ISTAT (necessario per le nuove costruzioni e/o aumenti di volume) Nulla-Osta Autorizzazione (altro) 3) che le opere in progetto, ai sensi dell art. 133 comma 3 L.R. 65/2014, dovranno iniziare entro un anno dalla notifica di avvenuto rilascio del Permesso di Costruire;

3 4) di essere consapevole che, ai sensi dell art. 133 comma 3 L.R. 65/2014, il termine di ultimazione dei lavori non può essere superiore a tre anni dalla data di inizio dei lavori; 5) di essere a conoscenza che al termine dei lavori il progettista abilitato dovrà emettere, ai sensi dell art. 149 comma 1 L.R. 65/2014, un certificato di conformità dell opera al progetto presentato e la variazione catastale conseguente alle opere dichiarate, inoltre se dovuto, il certificato di abitabilità o agibilità; 6) che l immobile/unità immobiliare oggetto della presente richiesta di Permesso a Costruire è stato interessato in precedenza dai seguenti atti amministrativi: Licenza Edilizia Concessione Edilizia Permesso di Costruire Denuncia di Inizio Attività Segnalazione Certificata Inizio Attività Autorizzazione Edilizia Comunicazione art. 26 L. 47/85 Comunicazione art. 48 L. 47/85 Sanatoria Edilizia art. 13 L. 47/85 Accertamento di Conformità art. 140 L.R. 1/05 Altro n... del n... del n... del n... de l.... n del.... n... del..... n... del.... n... del.... n del.... n..... del.... n... del (busta..) 7) che l immobile/unità immobiliare oggetto della richiesta di Permesso a Costruire di cui sopra, in merito alle istanza di condono edilizio L. 47/85, L. 724/94 e L.R. 53/04: non è stato interessato da istanze di condono edilizio è stato interessato dalle seguenti istanze di condono edilizio: condono edilizio L. 47/85 condono edilizio L. 724/94 condono edilizio L.R. 53/04 n... del.... (busta..) n... del.... (busta..) n... del.... (busta..) Ed a tal fine specifica che: i condoni sono stati definiti e ritirati i condoni non sono stati definiti ed a tal proposito dichiara che le stesse pratiche sono state integrata in ogni loro parte al fine della loro definizione e che una volta ottenuta la definizione, si impegna ad assolvere agli adempimenti conseguenti 8) che l intervento da realizzare non lede diritti di terzi e comunque solleva il Comune da ogni responsabilità nei loro confronti; 9) che il presente modello è uguale in ogni sua parte a quello presente sul sito internet del Comune di Impruneta ed a quello in distribuzione presso il Servizio Gestione del Territorio del Comune di Impruneta; 10) di aver preso visione dell informativa, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/03, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Firma dei dichiaranti Le dichiarazioni false costituiscono reato e comportano la perdita del beneficio ottenuto. La presente dichiarazione ha la stessa validità temporale dell atto che sostituisce. ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO D IDENTITA PER OGNI DICHIARANTE

4 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/03 L'Amministrazione Comunale di Impruneta informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il Comune di Impruneta nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Gestione del Territorio.

5 PERSONE FISICHE PERSONE GIURIDICHE Denominazione... con sede a... Via/Piazza n.c.... con PARTITA IVA... in qualità di..., nonché titolare della pratica edilizia in oggetto, nella persona del Sig.... in qualità di... nato a.... il.... e residente in Via/Piazza..... n.c.... CAP... C.F...