Rene. COM Centro Oncologico Modenese CANCRO DEL. Dipartimento di Cure Primarie Distretti di Modena e Castelfranco E.
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1 CANCRO DEL Rene
2 CANCRO DEL Rene COM Centro Oncologico Modenese SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena Dipartimento di Cure Primarie Distretti di Modena e Castelfranco E.
3 CANCRO DEL RENE Carissima/o, queste poche pagine, indirizzate al Medico di Medicina Generale, non hanno la presunzione di prendere in considerazione tutto quanto c è da sapere sulla malattia neoplastica, ma, piuttosto, focalizzare elementi essenziali per poterti districare tra infinità di informazioni, pubblicazioni e protocolli esistenti. Sono state realizzate dalla collaborazione tra gli Oncologi del COM (Centro Oncologico Modenese) e i MMG (Medici di Medicina Generale) di alcuni NCP (Nuclei di Cure Primarie) del Dipartimento di Cure Primarie del Distretto 3 dell Azienda USL di Modena, che grazie al supporto tecnico di Intermedia, e con la guida degli animatori di formazione di MGform (Scuola Modenese Di Medicina Generale) e il supporto del Circolo Medico Chirurgico Modenese, hanno dato vita al progetto del Laboratorio Comunicativo che ha l obiettivo di sviluppare innovative modalità di comunicazione. L iniziativa si inserisce in un filone di tradizionale collaborazione 2
4 tra Oncologia e Medicina Generale modenese cominciata decenni fa all avvio del progetto di screening mammografico, continuata con il progetto di gestione domiciliare dell ammalato oncologico terminale (NODO) e perfezionata ora con questo progetto comunicativo. Il Laboratorio vuole superare le usuali difficoltà tra Ospedale e Territorio sviluppando modalità di interfaccia e di dialogo che facilitino interventi integrati e di reale continuità tra Oncologo e Medico generale semplificando il tortuoso percorso dell ammalato neoplastico, costretto a una sorta di moderna transumanza tra ospedale e domicilio per le cure e il follow up della sua malattia. Nella speranza di fornirti con queste pagine un utile ausilio per la tua cassetta degli attrezzi e un valido supporto per i tuoi ammalati oncologici con le modalità comunicative che il Laboratorio Comunicativo sta perfezionando, ti auguriamo buona lettura. 3
5 CANCRO DEL RENE 4
6 EPIDEMIOLOGIA Il tumore del rene rappresenta il 2-3% di tutte le neoplasie maligne. Circa nuovi casi vengono diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti e in Europa. In Italia, il tumore del rene colpisce ogni anno persone e circa la metà ne muoiono. A Modena, in particolare, nel 2005 si sono registrati 131 nuovi casi di tumore con una mortalità del 2,7%. Il cancro del rene prevale nel sesso maschile (con un rapporto di 2 a 1 fra maschi e femmine) ed anche l età sembra incidere dal momento che il tumore colpisce le persone di età superiore a 60 anni; inoltre, anomalia non ancora del tutto spiegata, si evidenzia più frequentemente nelle aree urbane rispetto alle rurali. Negli ultimi decenni si è registrato un incremento di nuovi casi di tumori renali, verosimilmente da attribuire al miglioramento dei mezzi di indagine diagnostici, che, per contro, consentono un identificazione della neoplasia in fase precoce (età media 40 anni) e una maggiore tempestività nel poter intervenire chirurgicamente. È dimostrata l esistenza di rare forme di carcinoma renale familiare. 5
7 CANCRO DEL RENE CAUSE E FATTORI DI RISCHIO Il carcinoma a cellule renali origina dal parenchima renale ed è divisibile in diversi istotipi tra i quali il più frequente è il CARCINOMA A CELLULE CHIARE (80%). Meno frequente è il CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI della pelvi renale, che si sviluppa soprattutto a partire dalla pelvi, dagli ureteri o dalla vescica. Una forma rara di tumore del rene è il SARCOMA RENALE, che colpisce le cellule del tessuto connettivo. Non sono riconosciuti fattori di rischio specifici per il carcinoma del rene. Sembrano essere comunque coinvolti il fumo di pipa o sigaro, l obesità e l ipertensione. Tra gli inquinanti ambientali sono maggiormente coinvolti il carbone, il cadmio, i solventi organici, come il tricloro etilene e l amianto. SEGNI E SINTOMI Il tumore del rene raramente causa segni o sintomi nelle prime fasi della malattia, mentre negli ultimi stadi il più comune è l ematuria. Altri sintomi tardivi comprendono dolore dorsale, massa palpabile sul fianco, perdita di peso, affaticamento e dolore ad altre parti del corpo. 6
8 SCREENING E DIAGNOSI Per una corretta diagnosi del tumore del rene, oltre ad un attento esame clinico, comprensivo di anamnesi e analisi di urine e sangue, sono importanti alcuni esami strumentali: CITOLOGIA URINARIA ECOGRAFIA TAC RMN Per valutare il parenchima renale e la pelvi renale è utile l ECOGRAFIA. Il suo utilizzo è però limitato dalle dimensioni delle lesioni (non visibili se < 2 cm), ha una sensibilità del 60% nell evidenziare piccoli tumori e superiore all 85% per i tumori di maggiori dimensioni. In caso di persistenza di microematuria non giustificata è indicato eseguire un ecografia del parenchima renale. La TAC è da considerarsi un esame di secondo livello mentre la RMN viene eseguita a completamento della stadiazione. Altri esami utili per la stadiazione del tumore sono: la scintigrafia ossea, la TAC encefalo e polmonare. STADIAZIONE La CLASSIFICAZIONE TNM (tumore, linfonodi, metastasi) è un metodo accurato ed ha migliorato la stratificazione del carcinoma renale. 7
9 CANCRO DEL RENE Tumore primitivo (T) Tx T0 T1 Tumore primitivo non definibile Tumore primitivo non evidenziabile Tumore della dimensione massima di 7.0 cm, confinato al rene T1a T1b Tumore inferiore a 4 cm Tumore superiore a 4 cm e inferiore a 7 cm T2 T3 Tumore della dimensione massima oltre i 7 cm, confinato al rene Tumore che invade le grosse vene o la ghiandola surrenale o i tessuti perineali, ma non oltre la fascia di Gerota T3a T3b T3c Tumore che invade la ghiandola surrenale o il tessuto perineale (1) ma che non va oltre la fascia di Gerota Tumore che invade macroscopicamente la/e vena/e renale/i (2) o la vena cava al di sotto del diaframma Tumore che invade macroscopicamente la vena cava al di sopra del diaframma T4 Tumore che invade oltre la fascia di Gerota Note: (1) Include il grasso del seno renale (peripelvico) (2) Include i rami segmentari (contenenti muscolatura) 8
10 Nx N0 N1 N2 Linfonodi regionali (N) Linfonodi regionali non valutabili Linfonodi regionali liberi da metastasi Metastasi in un singolo linfonodo regionale Metastasi in più linfonodi regionali Mx M0 M1 Metastasi a distanza (M) Metastasi a distanza non accertabili Metastasi a distanza assenti Metastasi a distanza presenti Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Raggruppamento in Stadi T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, N1, M0 T4, N0, N1, M0 Ogni T, N2, M0 Ogni T, Ogni N, M1 9
11 CANCRO DEL RENE TRATTAMENTO STADIO I, II, III, IV (senza metastasi a distanza): chirurgia (NEFRECTOMIA RADICALE, NEFRECTOMIA SEMPLICE o NEFRECTOMIA PARZIALE); in caso di paziente inoperabile: RADIOTERAPIA PALLIATIVA o EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA. STADIO IV con metastasi a distanza: la strategia terapeutica andrà valutata in base all estensione, alle diverse sedi di metastasi e alle terapie biologiche disponibili. TERAPIE MOLECOLARI (farmaci ad attività antiangiogenica e antitumorale diretta) SORAFENIB: è registrato per il trattamento del carcinoma a cellule renali avanzato dopo fallimento terapeutico ad una precedente terapia a base di interferone alfa o interleuchina-2, o in pazienti considerati non idonei a ricevere tale terapia. Sorafenib è un inibitore multi-chinasico con attività anti-proliferativa ed anti-angiogenica (inibisce in particolare sia le Raf chinasi che i recettori pro-angiogenici tirosino-chinasici VEGFR e PDGFR): agisce quindi rallentando la velocità di crescita del tumore e bloccando l apporto di sangue che permette alle cellule tumorali di nutrirsi e moltiplicarsi. Viene somministrato per via orale. La dose raccomandata è di 400mg (2 compresse da 200mg) due volte al giorno da assumersi ogni giorno continuativamente. Sorafenib è stato studiato nel più grande studio clinico finora condotto nel carcinoma renale. Lo studio, di fase III, in pazienti ricaduti dopo precedente trattamento con citochine o non idonei ad esse ha coinvolto 903 pazienti affetti da 10
12 carcinoma renale randomizzati a ricevere sorafenib oppure placebo. Con sorafenib si è raggiunto l 84% di controllo della malattia (risposte parziali + risposte complete + stabilizzazioni di malattia). Lo studio ha dimostrato che sorafenib raddoppia l intervallo di tempo alla progressione del tumore (sopravvivenza libera da progressione PFS) da 2.8 mesi a 5.5 mesi. La sopravvivenza globale all analisi finale placebo-censored, cioè censita per quei pazienti riceventi solo placebo rispetto a quelli riceventi solo sorafenib è stata significativamente migliore con sorafenib (17.8 mesi vs mesi, p=0.0287). Gli effetti collaterali più frequenti osservati nel corso dello studio sono stati: diarrea, rash/desquamazione cutanea, astenia, sindrome mano-piede, alopecia, nausea/vomito e ipertensione. La valutazione della qualità di vita ha mostrato con sorafenib un miglioramento o un mantenimento di sintomi rispetto a placebo. Grazie a questo studio, sorafenib è ora disponibile su prescrizione medica per pazienti affetti da carcinoma renale in stadio avanzato. SUNITINIB: è registrato per il trattamento del carcinoma renale avanzato e/o metastatico. Sunitinib è un inibitore tirosino-chinasico ad attività anti-proliferativa ed anti-angiogenica (inibisce in particolare i recettori pro-angiogenici tirosino-chinasici PDGFR e VEGFR). Viene somministrato per via orale con un dosaggio raccomandato di 50mg al giorno per 4 settimane consecutive seguite da 2 settimane di riposo (ciclo completo di 6 settimane). Lo studio di fase III di registrazione in pazienti non precedentemente trattati ha coinvolto 750 pazienti a ricevere sunitinib oppure interferone-alfa (INF-a). La percentuale di controllo della malattia (risposte parziali + risposte complete + stabilizzazioni di malattia) è 11
13 CANCRO DEL RENE stata del 79%, mentre la sopravvivenza libera da progressione (PFS) è stata di 47.3 settimane con sunitinib rispetto a 22 settimane con INF. Non sono ancora disponibili per questo studio i dati di sopravvivenza globale. Gli effetti collaterali più frequenti, osservati nel corso dello studio sono stati la tossicità midollare (anemia, neutropenia e piastrinopenia), affaticamento, mucosite, ipertensione, diarrea, sindrome mano-piede. Due ulteriori studi di fase II su 63 e 106 pazienti refrattari ad una precedente terapia a base di citochine (INF-a o IL-2), hanno mostrato in entrambi i casi una risposta obiettiva del 36% consentendo la registrazione del farmaco anche in II linea di trattamento. IMMUNOTERAPIA Consiste nella somministrazione di farmaci che stimolano il sistema immunitario contro cellule estranee come quelle tumorali. L utilizzo di interferone-alfa ricombinante e/o di interleuchina-2, sono stati in grado di determinare regressioni parziali della durata di circa 4-6 mesi. Gli effetti collaterali del trattamento immunoterapico sono stati la sindrome simil-influenzale (febbre, astenia, dolori muscolari), alterazione della funzionalità epatica e renale, anemia. 12
14 Intermedia editore Via Malta 12/B, Brescia Tel fax Questa pubblicazione è resa possibile grazie ad un educational grant di COM Centro Oncologico Modenese SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena Dipartimento di Cure Primarie Distretti di Modena e Castelfranco E.
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