angina esofagea. DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA

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1 Angina esofagea Angina esofagea Angina pectoris DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Nella diagnosi differenziale del dolore di origine coronarica il ruolo principale spetta al dolore toracico di origine esofagea, non solo perché è molto frequente, ma anche, e soprattutto, perché si presenta sotto forma di attacchi molto simili a quelli dell angina pectoris, e, per questo motivo, è anche chiamato angina esofagea. QUANTO SPESSO L ESOFAGO È RESPONSABILE DEL DOLORE TORACICO NON CARDIOGENO? Il -5 % dei ricoveri di emergenza è dovuto a crisi di dolore toracico (Eslick ) Circa l 8 % di questi pazienti non ha un insufficienza coronarica (Katz et al., ) Circa la metà di questo 8 % ha un dolore di origine esofagea (Nevens et al., 1991) Pertanto circa il 4% dei pazienti ricoverati al Pronto Soccorso per dolore toracico presenta un dolore di origine esofagea.

2 GENESI DEL DOLORE ESOFAGEO Il dolore toracico in queste malattie è determinato dalla stimolazione dei nocicettori della parete esofagea da parte di: 1) anomali aumenti della pressione esofagea con o senza distensione della parete ) contatto dell acido proveniente dallo stomaco con la mucosa esofagea È importante sottolineare il fatto che il dolore non compare in tutti i pazienti affetti da discinesie esofagee di tipo spastico o da malattia da reflusso, ma solo in quelli con una ipersensibilità viscerale. DIAGNOSI CLINICA DELL ORIGINE ESOFAGEA DI UN DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO Si può sospettare un origine esofagea del dolore toracico similanginoso quando il paziente lamenta sintomi di malattia da reflusso (pirosi, rigurgiti acidi, ecc.) o sintomi di alterato transito esofago-gastrico (disfagia, disfagia paradossa ecc.) Purtroppo solo nel 4 % dei pazienti nei quali il dolore è causato dal reflusso sono presenti i sintomi tipici della malattia da reflusso e l esofagite è quasi sempre assente.

3 DIAGNOSI STRUMENTALE DELL ORIGINE ESOFAGEA DI UN DOLORE TORACICO SIMILANGINOSO Il solo rilievo radiologico o endoscopico di una malattia da reflusso o di una discinesia spastica dell esofago fornisce solo una diagnosi di probabilità. Per avere una diagnosi di certezza è necessario: 1) riscontrare in coincidenza della crisi dolorosa la comparsa di un episodio di reflusso o di un episodio di spasmo, mediante monitoraggio prolungato (4 ore) - del ph endoesofageo - delle pressioni endoesofagee ) oppure riprodurre il dolore mediante un test di provocazione - distensione del lume esofageo con palloncino - perfusione acida dell esofago - simolazione con colinomimetici (poco usata)

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5 esofagee Anni 35, sesso femminile. Storia clinica. Da molti anni disturbi digestivi con saltuaria pirosi e rigurgiti acidi. Circa anni fa la paziente ha eseguito EGDS che ha rivelato una gastrite da Helicobacter Pylori. Viene effettuata eradicazione del germe. La paziente è stata meglio per 1-1 mesi, poi una notte ha accusato un violento dolore retrosternale, irradiato al collo ed alle braccia, oppressivo, della durata di 1 minuti, accompagnato da crisi di ansia, sudorazione fredda, pallore, marcata astenia. Chiama il medico di guardia che consiglia ricovero d'urgenza.

6 Domanda 1: quante probabilità vi sono che il dolore toracico della paziente non sia di origine coronarica? 1) % ) 4 % 3) 8 % Votanti: 1 3 % Ricoverata al Pronto Soccorso. La paziente è molto agitata, ma non presenta dispnea, né tosse. Esame obiettivo cardiopolmonare ed addominale: nella norma PA 13-8 mmhg, FC 9/min ECG, RX torace ed indici di necrosi miocardica risultano negativi. Vengono somministrati ansiolitici e viene tenuta in osservazione per 4 ore. La paziente passa una notte tranquilla e poiché il giorno dopo le condizioni generali e cardiocircolatorie sono normali e non risultano alterazioni degli esami di routine, viene dimessa con diagnosi di "dolore" toracico di n.d.d. e crisi di ansia" " e con terapia a base di ansiolitici, isosorbide dinitrato 5 mg per via sublinguale in caso di crisi e raccomandazione di eseguire un ECG con prova da sforzo. 1 Nelle settimane successive la paziente ha altre tre crisi dolorose nel giro di una settimana seguite da ricovero al Pronto Soccorso ed anche in reparto cardiologico, dove esegue un ecocardiogramma ed un ECG con prova da sforzo e successivamente anche una coronarografia, tutti con risultato negativo, per cui la paziente viene alla fine rimandata al medico curante con la diagnosi di "dolore" toracico non di origine cardiaca e crisi di ansia" e con la prescrizione di ansiolitici, nitroderivati in cerotto e Carvasin al bisogno. Nonostante la rassicurazione del cardiologo che non si tratta di una malattia cardiaca, la paziente è molto preoccupata e insiste per avere una diagnosi certa ed una terapia adeguata. 3 Domanda : A questo punto qual è la procedura più corretta? 1. rassicurazione della paziente con aumento della dose di ansiolitici. nuova visita cardiologica 3. visita psichiatrica 4. visita gastroenterologica 5. TC toracica Tempo trascorso: 4

7 Domanda : A questo punto qual è la procedura più corretta? 1. rassicurazione della paziente con aumento della dose di ansiolitici. nuova visita cardiologica 3. visita psichiatrica 4. visita gastroenterologi ca 5. TC toracica Votanti: % La paziente effettua una visita gastroenterologica che evidenzia la presenza di una tipica sintomatologia da reflusso per cui lo specialista richiede un'esofago- gastroscopia. 5 6 Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di alterato transito esofago-gastrico? gastrico? Domanda 3: In quanti pazienti con dolore di origine esofagea sono presenti sintomi di reflusso g.e. e/o di alterato transito esofago-gastrico? gastrico? 6 Votanti: 154 1) % ) 4 % 3) 8 % 4) 1 % 1) % ) 4 % 3) 8 % 4) 1 % Tempo Voti 7 %

8 Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto? L' esofago-gastroscopia gastroscopia dimostra un esofago indenne da lesioni, una piccola ernia iatale da scivolamento e lieve gastrite. 1. rx prime vie digestive. scintigrafia esofagea 3. ph-metria esofagea di 4 ore 4. manometria esofagea Tempo 9 Voti 3 Domanda 4: Quale esame è più indicato a questo punto? 1. rx prime vie digestive. scintigrafia esofagea 3. ph-metria esofagea di 4 ore 4. manometria esofagea Votanti: %

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