RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE CINOFILI SOCCORSO NAUTICO SEA RESCUE DOG. Residente in via/p.zza. Nazionalità Cod.Fisc.

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1 RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ASSOCIAZIONE CINOFILI SOCCORSO NAUTICO SEA RESCUE DOG Anno Nome Cognome Nato/a il A Prov Stato Residente in via/pzza n CAP Città Prov Nazionalità CodFisc Tel Taglia Gruppo Sanguigno Professione Abilitazioni/brevetti conseguiti

2 DATI CANE Nome Razza Sesso M F Data di nascita Colore Peso kg Microchip n CHIEDE di voler aderire all Associazione di Volontariato SEA RESCUE DOG come: a tal proposito DICHIARA Di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento dell Associazione regolarmente pubblicati sul sito wwwsearescuedogorg e di impegnarmi ad osservare le norme statutarie e la disciplina relativa e le disposizioni emanate dal Consiglio Direttivo e dall Assemblea, all osservanza degli orari, disposizioni e modalità emanate dalla direzione dei corsi; Di saper nuotare; Che non esistono motivi ostativi di ordine giuridico all appartenenza alla SEA RESCUE DOG, quale Associazione di volontariato; Di essere coperto da polizza assicurativa RCT per danni che accidentalmente possano essere provocati da me stesso o dal cane inscritto all Associazione, esonerando comunque l Associazione da ogni responsabilità derivante da qualsiasi evento non desiderato e accidentale nel quale possa incorrere durante la frequenza dei corsi ed in ordine alla produzione di eventi dannosi nei confronti

3 di terzi per fatto e colpa propria o del cane; Di essere il diretto responsabile dello stato di salute del cane che, in ogni caso, deve essere vaccinato e registrato secondo le norme in vigore, fermo restando il diritto dell Associazione di controllare i cani; Di impegnarsi a versare la quota associativa annuale nelle modalità descrittemi all atto dell iscrizione ALLEGATI: sseduti (relativi sia al cane che al conduttore) _ NOTA: Giusta art6 comma 2 del DPR 20/10/98 n 403 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti, l uso di atti falsi ovvero l esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità nei casi previsti dal suddetto Regolamento e dalla Legge 04/01/68 n 15 sono punti ai sensi dl Codice Penale e delle Leggi speciali in materia Ove i reati sopra indicati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficiale o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici dalla professione o arte Data Firma _

4 LIBERATORIA/AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTO E DATI SENSIBILI Il Sottoscritto AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt 10 e 320 codciv e degli artt 96 e 97 legge , n 633, Legge sul diritto d autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sportivo La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta comune o Data Firma

5 INFORMATIVA PER LA PUBBLICAZIONE DEI DATI Informativa ai sensi dell art 13 del D Lgs n 196/2003 Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella su estesa liberatoria Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall articolo 7 del D Lgs n 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l integrazione dei dati Tali diritti potranno essere esercitati nviando comunicazione scritta PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO Data Firma

6 Il Consiglio direttivo dell Associazione Cinofili Soccorso Nautico Sea Rescue Dog presa visione della su estesa domanda di ammissione all Associazione da parte del suddetto socio/a, constatata che la stessa è completa in ogni sua parte, accertata la regolarità dei versamenti relativi al pagamento della quota associativa e di tutte le modalità stabilite dallo Statuto per l ammissione DECIDE di ammettere il/la Sig/Sigra quale Socio/a ad ogni effetto di Statuto a partire dalla data del / / per il Consiglio Direttivo