EMOCLINIC SYMPOSIUM Sulle sponde del Ticino Il PAZIENTE CRITICO CPAP/NIV STRESA 9 MAGGIO 2014 CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA VCO CPSE MIRELLA CERUTTI

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1 EMOCLINIC SYMPOSIUM Sulle sponde del Ticino Il PAZIENTE CRITICO CPAP/NIV STRESA 9 MAGGIO 2014 CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA VCO CPSE MIRELLA CERUTTI

2 NIV: Non invasive ventilation Definizione: forma di ventilazione meccanica che non richiede l intubazione orotracheale: nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria Si espleta fondamentalmente con due modalità: CPAP e BIPAP

3 Insufficienza respiratoria Incapacità dell organismo di mantenere l omeostasi degli scambi gassosi: tra atmosfera e sangue arterioso con conseguente alterazione della : PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 50 mmhg e/o MISTA ACUTA: INSORGENZA IN TEMPI BREVI : EPA Spesso di grave entità Ipossiemica o ipossiemica ipercapnica CRONICA INSORGENZA IN TEMPI Più LUNGHI Meccanismi di compenso RIACUTIZZATA Deterioramento a carattere Acuto di una forma cronica

4 Segni e sintomi: insufficienza respiratoria Distress respiratorio: - Dispnea, tachipnea, polipnea - Impegno muscolare accessori - Respiro addominale Ipercapnia: PaCO2 - cefalea,vertigini,confusione,letargia, Ipertensione, sudorazione ARRESTO RESPIRATORIO IOT Ipossia: PaO2 - cianosi, agitazione, delirio, Tachicardia, ipotensione cianosi

5 CLINICAL GOVERNANCE DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: CONTROLLO E MONITORAGGIO: SISTEMA CARDIOVASCOLARE: PA ECG SISTEMA RESPIRATORIO: SEGNI/SINTOMI, SATURAZIONE PERIFERICA, FREQUENZA RESPIRATORIA ESAMI DI LABORATORIO: EGA

6 EMOGASANALISI E l elemento cardine su cui ruota la definizione di gravità dell insufficienza respiratoria: fornisce un indice della ventilazione alveolare (PaCO2), e indirettamente indica il lavoro respiratorio espresso dal paziente; Indica il grado di diffusione dei gas ( PaO2). Progressione clinica dell IRA: PH SEGNI RESPIRATORI TACHIPNEA RESPIRO SUPERFICIALE FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI BRADIPNEA SEGNI NEUROLOGICI RALLENTAMENTO MENTALE CEFALEA ENCEFALOPATI A IPERCAPNICA TURBE DI COSCIENZA E MOTORIE STUPOR COMA

7 NIV: Non invasive ventilation Non tutti i pazienti con insufficienza respiratoria hanno indicazione alla NIV Se un paziente ha indicazione alla IOT non si deve temporeggiare con la NIV Il successo della NIV dipende da: - tipo di insufficienza respiratoria - malattia sottostante - ambiente dove si effettua - esperienza degli operatori - timing di inizio

8 DIFFERENZE FRA LA NIV E LA VENTILAZIONE MECCANICA CON IOT Paziente collaborante In grado di proteggere le vie aeree Riflesso della deglutizione conservato Riflesso della tosse conservato Non richiede sedazione Riduce le complicanze infettive Può essere effettuata anche in ambiente non intensivo

9 NIV: Non invasive ventilation INDICAZIONI : DATI CLINICI: tachipnea, aumento del lavoro respiratorio, uso dei muscoli respiratori accessori DATI EGA: insufficienza respiratoria acuta o riacutizzazione di insufficienza respiratoria cronica: PaCO2 > 45 mmhg ph < 7.35 Nell ipossiemia con PaO2/FIO2 < 200 (con cautela)

10 NIV: Non invasive ventilation OSSIGENO TERAPIA TRATTAMENTO ATTO A COMPENSARE L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA OBIETTIVO RIPORTARE I VALORI EMATICI DI PaO2 ALLA NORMALITA VERSO IL MIGLIORAMENTO CLINICO ( RIDUZIONE DEL SENSO DI FATICA DELLA FR E DELLA FC MIGLIORAMENTO DELLO STATO NUEROLOGICO)

11 Obiettivi ossigenoterapia Fase acuta: Attenuare i sintomi Ridurre il lavoro respiratorio Migliorare ed ottimizzare gli scambi gassosi Ottimizzare il confort pz Evitare e/o prevenire l intubazione

12 CPAP: continuous positive airway pressure " IMPIEGO DI UNA PRESSIONE POSITIVA NELLE VIE AEREE IN OGNI FASE DEL RESPIRO " APPLICAZIONI DI PRESIDI NON INVASIVI " PAZIENTE COLLABORANTE " IMPIEGO DI UN INTERFACCIA " IL PAZIENTE RESPIRA IN MANIERA SPONTANEA DENTRO UN SISTEMA CHIUSO " ALL INTERNO DI QUESTO SISTEMA VI E UNA PRESSIONE MAGGIORE RISPETTO A QUELLA ATMOSFERICA ATTRAVERSO UN FLUSSO AD ALTA VELOCITA

13 Effetti della CPAP La CPAP ha lo scopo di promuovere l accoppiamento tra ventilazione e perfusione La pressione sul polmone si ripercuote sul cuore: sulla vena cava,aorta, pareti cardiache

14 Effetti della CPAP! riduzione del ritorno venoso ( precarico)! riduzione della P transmurale del Vsx ( postcarico) RESPIRATORI! apertura degli alveoli ( ventilazione, CFR, effetto shunt)! aumento della compliance! riduzione del lavoro respiratorio Circulation 1995; Am J Respir Crit Care Med 1997; Crit Care Med 2002

15 COMPONENTI DEL SISTEMA CPAP VALVOLA PEEP E UN DISPOSITIVO PER IL MANTENIMENTO DELLA PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRAZIONE COLLEGATA AL RACCORDO ESPIRATORIO DELLE MASCHERE FACCIALI

16 INTERFACCE MASCHERA NASALE MASCHERA FACCIALE CASCO MASCHERA FACCIALE TOTALE 16

17 La scelta del dispositivo da utilizzare in corso di CPAP dipende dalle condizioni cliniche della persona, dell ambiente in cui si eroga e dalle risorse tecnologiche a disposizione.

18 MASCHERA NASALE La maschera nasale è la meglio tollerata dal paziente permette maggior autonomia, non è indicata nelle forme acute di insufficienza respiratoria Utilizzo in caso di calustrofobia Minor rischio di dislocazione

19 Maschera nasale svantaggi Il paziente deve mantenere il più possibile la bocca chiusa per limitare le perdite aeree Lesioni da pressione radice del naso

20 MASCHERA FACCIALE Per quanto riguarda l interfaccia, la prima scelta deve orientare su una maschera facciale che garantisce una più efficace erogazione della pressione positiva in un paziente che, nelle fasi di distress acuto, presenta una respirazione nasale e boccale 20

21 MASCHERA FACCIALE EFFETTI COLLATERALI Congiuntiviti, ulcere corneali e congiuntivali Distensione gastrica, aerofagia Abrasioni e/o ulcerazioni della pelle dovuti al contatto delle maschere Secchezza naso e fauci Ostruzioni delle vie aeree Claustrofobia 21

22 MASCHERA FACCIALE TOTALE Maggiore tollerabilità Minori perdite Minore compressione facciale Migliora gli Scambi di gas 22

23 Maschera total face svantaggi Claustrofobia Maggior rischio di vomito Grave distensione gastrica Secchezza oculare Scarsa aderenza in caso di barba

24 CASCO Consiste in una copertura in PVC che include il capo, permette la diffusione dei gas in modo più tollerabile, permette la visione, comunicazione alimentazione, mobilizzazione

25 CASCO VANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA Assenza di lesioni cutanee al volto Pressioni delle vie aeree stabili Non necessita della massima collaborazione del paziente Ha una buona tollerabilità 25

26 CASCO SVANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA Impossibilità di misurare il volume corrente Rischio di asfissia in caso di malfunzionamento del sistema, è consigliabile l utilizzo di presidi muniti di valvole anti soffocamento brevettate Possibilità di rebreathing di CO2 che può dipendere da due fattori : 1. dal flusso di gas che attraversa il casco 2. dalla produzione di CO2 26

27 CASCO EFFETTI COLLATERALI Decubiti ascellari Ischemia o trombosi degli arti superiori Otalgia 27

28 confronto interfacce Parametri M.FAC.TOT MASC.FAC CASCO Tollerabilità Maggiore Minore Maggiore Adattabilità Maggiore Minore Sempre Comun. verbale Impossibile Impossibile Possibile Espettorazione Impossibile Impossibile Possibile Ostruzione vie aeree Possibile Possibile Impossibile Aereofagia Maggiore Maggiore Minore Lesioni cutanee Minore Frequenti Minore

29 CPAP/CASCO vs CPAP/MASCHERA.. le due interfacce sono egualmente efficaci nel determinare un significativo incremento dei volumi polmonari a livelli crescenti di CPAP.durante CPAP con casco lo sforzo sia inspiratorio che espiratorio non è stato significativo rispetto al sistema CPAP in maschera.il casco dunque funziona come un reservoir. Intensive Care Med Oct; 29(10): A. Mattei SUN

30 Sistemi di erogazione CPAP Sistema venturi Tubo corrugato a cui è attaccato il miscelatore che agisce secondo sistema venturi: rapido flusso di O2 che passa attraverso una valvola con un ugello che funge da resistenza: il passaggio forzato genera turbolenze che aspirano aria atmosferica. Le dimensioni della valvola stabilisce la quantità di aria che si miscela con l O2 e garantisce una frazione di O2 inspirato costante. L aria passa attraverso un filtro batteriostatico.

31 CPAP DI BUOSSIGNAC E un sistema di ventilazione pratico che si adatta a tutti tipi di maschera, è un sistema aperto non necessita di generatori di flusso; l o2 e/ o l aria passano attraverso dei microcanali che ne accelerano la velocità molecolare, la turbolenza che si crea genera la PEEP

32 Fattori predittivi di successo per CPAP NIV in acuto: " buona collaborazione del paziente di sincronizzarsi con il sistema " Giovane età " Ipercapnia e acidemia non severe " Miglioramento in due ore di FR/FC/ e scambi respiratori (EGA)

33 APPROCCIO CON IL PAZIENTE Tenerlo sempre sotto controllo visivo Rassicurarlo e tranquillizzarlo Informarlo, spiegandogli i vantaggi della terapia e come chiedere il nostro intervento Posizionarlo in posizione ortopnoica e comoda aiutandosi anche con cuscini o altri ausili

34 ASSISTENZA DURANTE LA NIV La ventilazione può essere interrotta durante l alimentazione, l espettorazione e le manovre di nursing, garantendo l apporto di O2 attraverso gli occhialini nasali ed i parametri respiratori Controllare le fughe aeree e stringere il reggimaschera se necessario Controllare i punti di pressione dell interfaccia Controllare EGA dopo un ora, poi a intervalli richiesti, controllo continuo dei parametri vitali 34

35 VANTAGGI Non richiede manovre invasive e riduce la necessità di ricorrere alla IOT Consente un impiego precoce e un approccio flessibile e continuo Migliora gli scambi gassosi Riduce la mortalità Riduce l incidenza di polmoniti batteriche Consente l uso della parola Mantiene il riflesso della deglutizione Il paziente collabora alla sua terapia 35

36 CPAP: criteri per la sospensione in caso di successo del trattamento! Riduzione della dispnea! Frequenza Respiratoria < 25/min! Sp02 > 95% con Fi02 < 40% durante NIV! Pa02 > 75 mmhg con Fi02 = 50% in assenza di NIV! FC < 110/min.! ph > 7,35

37 QUANDO INTERROMPERE LA CPAP Stato soporoso o paziente poco collaborante per agitazione intensa Apnea o bradipnea Esaurimento muscolare Elevato rischio di inalazione Peggioramento del pattern respiratorio ed emodinamico

38 conclusione first hour = golden hour Insufficienza respiratoria Impiego corretto, integrato ed aggressivo dei sistemi di ossigenazione # tecnologia semplice # minor invasività CPAP

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